Детские болезни

У новорождённого масса яичка составляет 0,3 г, а размеры — 10x7 мм. К году размеры яичек увеличиваются до 14x9 мм, в 2—5 лет — 16x10 мм. К 10—11 годам длина яичка увеличивается в 2—2,5 раза (до 20—25 мм), а масса — до 2 г. У взрослого человека размеры яичка составляют 30—50x20—30 мм, а масса — около 20 г. У новорождённого семенные канальцы и канальцы сети не имеют просвета, который появляется к периоду полового созревания.
Половое развитие мальчиков делят на 3 периода: допубертатный (от 2 до 6-7 лет) — период гормонального покоя, препубертатный (от 6 до 10—11 лет), характеризующийся усилением синтеза андрогенов надпочечниками и формированием морфологических структур яичка, и пубертатный (с 11 — 12 лет), когда под влиянием тестостерона формируются вторичные половые признаки. Вначале появляются пигментация и множественные мелкие складки на мошонке, яички увеличиваются и опускаются на её дно, начинается рост полового члена, происходит оволосение лобка, появляются волосы в подмышечных областях, над верхней губой, на щеках, подбородке. Увеличивается гортань, происходит мутация голоса, изменяются размеры предстательной железы, постепенно усиливаются процессы сперматогенеза.
У новорождённой девочки длина яичников составляет 0,5—3 см, они имеют цилиндрическую форму, гладкую поверхность и расположены высоко над входом в малый таз. К 5—7 годам яичники занимают обычное положение, приобретают яйцевидную форму. К 16 годам яичники значительно утолщаются, а длина увеличивается в среднем на 0,6 см.
В половом развитии девочек выделяют 3 периода: нейтральный (первые 5—6 лет), препубертатный (с 6 до 9—10 лет) и пубертатный (до наступления половой зрелости). В нейтральном периоде половые гормоны оказывают на рост и развитие ребёнка минимальное влияние. В пубертатном периоде под влиянием гонадотропных гормонов усиливается рост фолликулов, увеличивается синтез эстрогенов. В этом периоде меняется архитектоника тела, развиваются молочные железы, увеличиваются наружные и внутренние половые органы, изменяется структура эндометрия. При увеличенной концентрации эстрогенов наступает первая менструация (менархе), средние сроки появления которой составляют 12,5—13 лет.

К железам внутренней секреции относят эндокринные клетки мужских и женских половых желёз.
Яички
Яички (мужские половые железы) — парный железистый орган, состоящий из долек. Долька включает извитые семенные канальцы, выстланные сперматогенным эпителием, содержащим гаметы с их предшественниками, и поддерживающие клетки Сертоли. Между канальцами в соединительной ткани располагаются клетки Ляйдига. Извитые канальцы продолжаются в прямые, которые впадают в сеть яичка, а далее переходят в выносящие канальцы придатка. Клетки Ляйдига представляют собой типичные эндокринные клетки, синтезирующие мужские половые гормоны — андрогены (тестостерон), а также эстрогены. Тестостерон в крови связывается с транспортными белками, а в тканях яичка — со специфическим андрогенсвязывающим белком, секретируемым клетками Сертоли, благодаря чему поддерживается его высокая концентрация в сперматогенном эпителии. Кроме того, в клетках Сертоли происходит превращение тестостерона в эстрогены, происходит синтез ингибина.
Тестостерон контролирует развитие наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков; определяет оволосение по мужскому типу, расширение гортани и утолщение голосовых связок; способствует увеличению мышечной массы и эритропоэзу, вызывает изменение химического состава кожного сала, обладает анаболическим действием.
Яичники
Яичники (женские половые железы) — парный орган, расположенный в малом тазу. Эндокринную функцию половых желёз регулирует гипоталамо-гипофизарная система. Паренхима яичников состоит из коркового вещества, в котором содержатся фолликулы, находящиеся на разной стадии созревания, жёлтые и белые тела, и мозгового вещества, образованного соединительной тканью. Эндокринная функция яичников состоит в синтезе эстрогенов фолликулярными клетками и прогестерона клетками жёлтого тела. Кроме того, в клетках коры и мозгового вещества происходит синтез андро-генов.
• Эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол) стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток и экспрессию новых рецепторов к ФСГ и стероидам, предотвращают атрезию фолликула, контролируют пролиферативную фазу менструального цикла (восстановление функционального слоя эндометрия). Они необходимы для созревания женских половых органов, стимулируют развитие протоков и стромы молочных желёз, определяют распределение жира по женскому типу, вызывают закрытие эпифизов и прекращение линейного роста, участвуют в метаболизме липидов, ионов кальция и процессе свёртывания крови.
• Прогестерон синтезируют клетки жёлтого тела. Он контролирует секреторную фазу менструально-овариального цикла — подготовку эндометрия к имплантации, стимулирует развитие железистой ткани молочной железы.

Сахарный диабет
Причина сахарного диабета — дефицит инсулина или резистентность клеток-мишеней к его воздействию. Сахарный диабет подразделяют на 2 основных типа. Тип I, инсулинзависимый, возникает из-за недостаточной секреции инсулина вследствие разрушения (3-клеток. В большинстве случаев причиной сахарного диабета типа I является аутоиммунный процесс. Заболевание может быть индуцировано вирусными инфекциями и некоторыми токсическими веществами.
Классические клинические проявления сахарного диабета — полидипсия, полиурия, у детей раннего возраста нередко возникают энурез, полидипсия, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, полифагия, слабость, утомляемость, частые инфекции. У грудных детей отмечают жадность при сосании, снижение или остановку прибавки массы тела, «симптом крахмальных пелёнок», опрелости, стоматит. Основные биохимические признаки: гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, отсутствие или низкая концентрация инсулина и С-пептида в крови.
Сахарный диабет типа II, инсулиннезависимый, связан с инсулиноре-зистентностью (относительным дефицитом инсулина). Заболевание редко развивается у детей (в основном в пубертатном возрасте). Моногенные формы инсулиннезависимого сахарного диабета обусловлены дефектами единичных генов, при этом обычно исходно нарушена секреция инсулина, но большинство имеет полигенную природу, при которой первичным нарушением является инсулинорезистентность. К негенетическим факторам риска развития инсулиннезависимого сахарного диабета относят ожирение, при котором возникает инсулинорезистентность, а в тяжёлых случаях и нарушение секреции инсулина, а также переедание, малоподвижный образ жизни, стресс; у детей раннего возраста — внутриутробную задержку развития, голодание.
Вторичный сахарный диабет может быть обусловлен заболеваниями поджелудочной железы (муковисцидозом, гемохроматозом, панкреатэктомией) или избытком глюкокортикоидов.
Мутации генов глюкагона и его рецепторов
Мутация гена глюкагона приводит к выраженной гипогликемии, а активирующая мутация гена его рецептора — к одной из форм инсулиннезависимого сахарного диабета.

Внутрисекреторная часть поджелудочной железы — островки Лангерхан-са — скопления клеток, составляющие приблизительно 1,5% объёма железы. Островки Лангерханса состоят из нескольких типов эндокринных клеток, синтезирующих и секретирующих различные гормоны.
Секреция инсулина зависит от концентрации глюкозы в крови. Секрецию стимулируют повышение концентрации ионов калия, ацетилхолина и гаст-рин-рилизинг гормона, а подавляют — соматостатин, адреналин и норадре-налин. Глюкоза ингибирует секрецию глюкагона.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
К моменту рождения относительное количество эндокринной ткани в поджелудочной железе уменьшается по сравнению с таковым у плода 7 мес почти в 2 раза. К возрасту 1,5 мес оно вновь увеличивается и достигает 6% всей массы поджелудочной железы. К концу первого года жизни масса эндокринной ткани постепенно уменьшается с 6% до 2,5—3% и сохраняется на этом уровне в течение всего периода детства.
Выброс инсулина существенно возрастает в течение первых дней жизни ребёнка, затем снижается. У новорождённых глюкоза слабо стимулирует секрецию гормона. В первые часы после рождения для детей характерен значительный подъём концентрации глюкагона, основным регулятором его выброса в перинатальном периоде является аланин. Концентрация соматостатина на протяжении всего периода детства существенно не меняется.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ
Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы в первую очередь исследуют состояние углеводного обмена: оценивают концентрацию глюкозы и её динамику в крови при физиологической нагрузке углеводами. При отсутствии изменений проводят стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе. Транзиторную гипергликемию выявляют по концентрации гликозилированного НЬ. В моче определяют концентрацию глюкозы, кетоновых тел.
Для оценки функционального состояния Р-клеток поджелудочной железы определяют концентрацию С-пептида в крови, свободного и иммунореактив-ного инсулина в сыворотке крови. Также исследуют кровь на наличие AT к Аг Р-клеток. Радиоиммунологическим методом определяют концентрацию в крови глюкагона, гастрина, соматостатина.
Гиперинсулиниэм
Гиперинсулинизм наблюдают относительно редко. Наиболее частые причины его развития у детей — гиперплазия Р-клеток поджелудочной железы, инсулинома и незидиобластоз. Гиперинсулинизм наблюдают у каждого 2-го ребёнка с синдромом Бекуитта-Видеманна, а также у детей с непереносимостью лейцина. Преходящая гиперинсулинемия возникает у новорождённых, родившихся от матерей с сахарным диабетом или диабетом беременных, а также на фоне ГБН.
Гиперинсулинизм проявляется синдромом гипогликемии. У новорождённых и грудных детей клинические симптомы гипогликемии включают вялость, сонливость, гипотермию, вялое сосание, цианоз, апноэ, судороги. Важный признак стойкой или рецидивирующей гиперинсулинемии — макросомия. У детей старшего возраста гипогликемия проявляется беспокойством, общей слабостью, головокружением, ощущением голода, дрожанием пальцев рук, холодным потом, тахикардией, болями в области сердца, расширением зрачков (из-за усиления секреции адреналина). Кроме того, в связи с углеводным голоданием головного мозга появляются сонливость, нарушение внимания, головная боль, нарушение сознания, судороги, может развиться кома.

Гиперпродукция андрогенов и эстрогенов надпочечниками
Гиперпродукцию андрогенов или эстрогенов наблюдают при гормонально-активных опухолях надпочечников, врождённой дисфункции коры надпочечников. Наличие вирилизирующей опухоли у мальчиков приводит к преждевременному появлению вторичных половых признаков при отсутствии увеличения яичек, а у девочек — к гипертрофии клитора, гирсутизму и задержке менархе. Феминизирующие опухоли у мальчиков приводят к гинекомастии и задержке пубертата, а у девочек — к ложному преждевременному половому развитию.
Гипоальдостеронизм
Для гипоальдостеронизма (недостаточной выработки альдостерона) характерен ряд симптомов, обусловленных гиперкалиемиеи и гипонатриемией и их влиянием на функции почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц. У больных отмечают быструю утомляемость, мышечную слабость, артериальную гипотензию, периодически обморочные состояния, брадикардию, блокады сердца. Изолированную недостаточность выработки альдостерона наблюдают редко, при наличии ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после удаления альдостеромы в одном надпочечнике и вторичной атрофии клубочковой зоны в другом.
Наблюдают и псевдогипоальдостеронизм, обусловленный низкой чувствительностью рецепторов эпителия почечных канальцев к альдостерону.
Гиперальдостеронизм
Гиперальдостеронизм — избыточная выработка альдостерона, вызывающая артериальную гипертензию, метаболический алкалоз, гипокалиемию и задержку натрия. При этом вначале уменьшается суточный диурез, а затем появляются полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам. Гиперальдостеронизм у детей развивается редко. Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным.
• При первичном гиперальдостеронизме возникает автономная гиперсекреция альдостерона, вызывающая гипокалиемию и мягкую или умеренную артериальную гипертензию. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), обусловленный альдостеромой (альдостеронсекретирующей аденомой надпочечников) или двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников, у детей выявляют редко. Гиперальдостеронизм, поддающийся терапии глюкокортикоидами, представляет собой семейную форму заболевания (91), при которой наблюдают дупликацию гена 11-Р-гидроксилазы.
• Вторичный гиперальдостеронизм может развиться при ряде заболеваний, сопровождающихся гиповолемией и ишемией почек (паренхиматозных заболеваниях почек, реноваскулярной патологии, длительной артериальной гипертензии, ренин-секретирующей опухоли, синдроме Шварца—Бартера с нарушением реабсорбции хлоридов в почечных канальцах, сердечной недостаточности, лечении диуретиками, болезнях печени, сопровождающихся асцитом и др.).
Нарушения секреции катехоламинов
При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдают слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардию, периферический вазоспазм, не поддающуюся лечению артериальную гипертензию, которая может протекать с кризами или быть постоянной. Избыток катехоламинов возникает при феохромоци-томе и других опухолях хромаффинной ткани. Гиперсекреция катехоламинов может возникнуть при большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме.
Недостаточная секреция катехоламинов как самостоятельная эндокрино-патия возникает исключительно редко и может быть одной из причин гипо-гликемического синдрома.

При выяснении жалоб и проведении общего осмотра можно выявить клинические признаки нарушения функций надпочечников, характеризующиеся рядом симптомов и синдромов. Для определения структуры и величины надпочечников используют УЗИ и КТ. Для оценки функций надпочечников определяют концентрацию кортизола, альдостерона в крови и моче, половых стероидных гормонов в крови, катехоламинов (адреналина, норадреналина и ванилил-миндальной кислоты) в моче, проводят диагностические пробы с АКТГ или глюкокортикоидами.
Гипокортицизм
Гипокортицизм — снижение функций коры надпочечников (надпочечни-ковая недостаточность).
• Хроническая надпочечниковая недостаточность проявляется у детей общей слабостью, быстрой утомляемостью, задержкой развития, анорекси-ей, потерей массы тела, гипогликемией, периодически тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в животе, артериальной гипотензией. При первичной хронической надпочечниковой недостаточности, кроме того, отмечают гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек (следствие усиленной секреции АКТГ), повышенную потребность в соли, гипонатриемию и ги-перкалиемию (вследствие дефицита альдостерона). При вторичной хронической надпочечниковой недостаточности эти симптомы отсутствуют, за исключением гипонатриемии разведения.
— Первичная врождённая хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается у детей с дефектами ферментов стероидогенеза, реже с гипоплазией коры надпочечников. Врождённая дисфункция коры надпочечников — группа наследственных заболеваний (р), при которых нарушен биосинтез кортизола в коре надпочечников вследствие дефекта одного из ферментов или транспортных белков. Снижение синтеза кортизола вызывает гиперпродукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и накоплению метаболитов, предшествующих дефектному этапу стероидогенеза. Выделяют 5 вариантов врождённой дисфункции коры надпочечников, имеющих различные проявления у детей.
- Вторичная врождённая хроническая надпочечниковая недостаточность возникает вследствие врождённой патологии аденогипофиза или гипоталамуса.
- Приобретённая первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Адцисона) в настоящее время чаще всего развивается в результате аутоиммунного поражения коры надпочечников (аутоиммунного адренали-та). Состояние может быть компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома типов I (синдром Близзарда) или II (синдром Шмидта), может быть связано с двусторонним туберкулёзным процессом в надпочечниках, а также гистоплазмозом. К редким причинам хронической надпочечниковой недостаточности относят болезнь Волмана (наследственную болезнь накопления липидов), адренолейкодистрофию (наследственную болезнь, обусловленную нарушением окисления жирных кислот), амилоидоз, метастазы новообразований и др.
- Вторичные формы приобретённой хронической надпочечниковой недостаточности (дефицит АКТГ или кортиколиберина) могут быть следствием длительного лечения глюкокортикоидами, повреждения аденогипофиза или гипоталамуса при черепно-мозговой травме, после операций или облучения, при новообразованиях, инфекциях и др. • Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется общим тяжёлым состоянием больного, резкой слабостью, адинамией, анорексией, рвотой, болями в животе, жидким стулом, нарастающими одышкой, цианозом, падением АД, слабым пульсом, в ряде случаев судорогами, потерей сознания, сосудистым коллапсом. Острая надпочечниковая недостаточность может развиться при двустороннем повреждении коры надпочечников при кровоизлиянии, обусловленном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен, синдромом ДВС. Геморрагический инфаркт надпочечников часто возникает на фоне тяжёлых инфекций, в первую очередь ме-нингококковой, пневмококковой или стрептококковой этиологии. Острые кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, лечении антикоагулянтами, у больных ВИЧ-инфекцией. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при внезапном прекращении лечения глюкокортикоидами («синдроме отмены»), а также у больных гиперкортицизмом после двусторонней адре-налэктомии.
Гиперкортицизм
Гиперкортицизм (гиперсекреция глюкокортикоидов) может быть первичным, обусловленным мелкоузелковой иди узловой гиперплазией коры, аденомой или злокачественным новообразованием надпочечников, и вторичным. Последний возникает при избыточной секреции АКТГ аденогипофизом или эктопическом выделении АКТГ негипофизарными опухолями (из клеток нервного гребня или островковых клеток при тимоме, нефробластоме и др.). Клиническая картина определяется тем, какие именно глюкокортикоиды секре-тируются у ребёнка в избытке.
Избыток глюкокортикоидов может быть обусловлен глюкокортикоидной терапией (медикаментозный синдром Иценко-Кушинга). При вторичном гиперкортицизме двухсторонняя диффузная гиперплазия коры надпочечников формируется вследствие гиперпродукции АКТГ, связанной с аденомой гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга), или эктопической АКТГ-секретиру-ющей опухоли (эктопический АКТГ-синДром). При этом у детей возникают слабость, повышенная утомляемость, гипотрофия мышц конечностей, задержка роста. Характерны повышение аппетита, ожирение с преимущественным отложением жира на лице («лунообразное лицо» с ярким румянцем на щеках) и в области шеи («загривок буйвола»), затылка, над ключицами, в области спины и живота. На коже живота, груди, бёдер и плеч появляются полосы растяжения (стрии) багрового или фиолетового цвета и гипертрихоз. Развиваются остеопороз, отставание костного возраста, артериальная гипертензия, нарушается толерантность к глюкозе. В крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, эозинопению, эритроцитоз, тенденцию к повышению свёртывания крови, гипокалиемический алкалоз, гиперхолестери-немию.

Надпочечники — парные эндокринные железы, расположенные в забрю-шинной клетчатке над верхними полюсами почек на уровне ТХ11—L„. Масса одного надпочечника у взрослого человека составляет в среднем 12—15 г, размеры — 40—60x20—30x2—8 мм. Надпочечник состоит из наружного коркового вещества (до 80% общей массы), где синтезируются стероидные гормоны (исходный продукт синтеза — холестерин), и внутреннего мозгового, выделяющего катехоламины.
В коре надпочечников различают три зоны: клубочковую, вырабатывающую минералокортикоиды (главным образом альдостерон); пучковую, синтезирующую глюкокортикоиды (кортизол, кортизон и др.), и сетчатую, в которой продуцируются андрогены (дегидроэпиандростерон и андростендион), следовые количества эстрогенов. В мозговом веществе надпочечников образуются катехоламины: преимущественно адреналин (80—90%), в меньших количествах норадреналин (10—20%) и дофамин (1—2%).
• Альдостерон стимулирует канальцевую реабсорбцию ионов натрия и экскрецию ионов калия, водорода, аммиака и магния в почках, играя важнейшую роль в регуляции водно-электролитного гомеостаза организма и объёма экстрацеллюлярной жидкости. Через ионы натрия альдостерон влияет на кровеносные сосуды, повышая их тонус. Секреция альдостерона находится под регуляцией ренин-ангиотензиновой системы (в основном анги-отензина II), дофамина, в незначительной степени АКТГ и зависит от концентрации ионов калия в сыворотке крови.
• Глюкокортикоиды обладают чрезвычайно широким спектром действия (табл. 2-19). Самой высокой биологической глюкокортикоидной активностью обладает кортизол. Основной регулятор синтеза глюкокортикоидов — АКТГ.
• Андрогены (дегидроэпиандростерон и андростендион) участвуют в процессе полового созревания, обладают анаболическим и гипохолестеринемичес-ким эффектами.
• Катехоламины вызывают вазоконстрикцию, способствуют повышению АД, стимулируют работу сердца, усиливают гликогенолиз, липолиз, глюконео-генез. Эти и другие эффекты катехоламинов реализуются через а- и (3-ад-ренорецепторы на поверхности клеток-мишеней.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
При рождении масса одного надпочечника у ребёнка достигает 7 г, их величина составляет 1/3 размера почки. У новорождённого кора надпочечников, как и у плода, состоит из 2 зон — фетальной и дефинитивной (постоянной), причём на долю фетальной приходится основная масса железы. Дефинитивная зона функционирует так же, как у взрослого. Пучковая зона узкая, нечётко сформирована, сетчатой зоны ещё нет.
В родах новорождённый получает от матери большое количество глюкокортикоидов, что ведёт к подавлению синтеза АКТГ в гипофизе. В связи с этим в постнатальном периоде отмечают существенное снижение экскреции и продукции глюкокортикоидов, что может привести к появлению у ребёнка клинических признаков надпочечниковой недостаточности. К 10-му дню жизни синтез глюкокортикоидов вновь активируется.
В течение первых 3 мес жизни масса надпочечника уменьшается наполовину, в среднем до 3,4 г, главным образом за счёт истончения и перестройки коркового вещества, после года она вновь начинает увеличиваться. К годовалому возрасту фетальная зона полностью исчезает, а в дефинитивной коре уже различимы клубочковая, пучковая и сетчатая зоны. К 3 годам завершается дифференцировка корковой части надпочечника. Формирование зон коркового вещества продолжается до 11 — 14 лет, к этому периоду соотношение ширины клубочковой, пучковой и сетчатой зон составляет 1:1:1. К 8 годам происходит усиленный рост мозгового вещества. Окончательное его формирование заканчивается к 10—12 годам. Масса надпочечников заметно увеличивается в пред- и пубертатном периодах и к 20 годам возрастает в 1,5 раза по сравнению с их массой у новорождённого, достигая показателей, свойственных взрослому.
Секреция кортизола подчиняется суточному ритму (максимальная в утренние часы), который устанавливается к концу первого года жизни ребёнка.

Паращитовидные железы представляют собой овальные тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Паращитовидные железы выделяют в кровь паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ), главной функцией которого является поддержание постоянной концентрации ионов кальция и фосфатов в крови. ПТГ увеличивает концентрацию ионов кальция в сыворотке крови за счёт активации остеокластов и усиления резорбции костей, а также повышения реабсорбции ионов кальция в дистальных канальцах почек. ПТГ стимулирует образование кальцитриола в проксимальных канальцах, что усиливает всасывание кальция в кишечнике. Воздействуя на почки, ПТГ уменьшает в канальцах реабсорбцию фосфатов, увеличивая фосфатурию, а также способствует вымыванию фосфора из костей.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Суммарная масса паращитовидных желёз у новорождённых составляет 6-9 мг. Уже в течение первого года жизни она увеличивается в 3—4 раза, к 5 годам ещё удваивается, а к 10 — утраивается.
Для новорождённых характерна физиологическая гипокальциемия, вызванная внезапным прекращением поступления ионов кальция от матери и неспособностью паращитовидных желёз мобилизовать ионы кальция из костной ткани. Гиперкальциемическому действию ПТГ, кроме того, препятствуют кальцитонин и кортизол, выброс которых происходит после родов. Система, обеспечивающая постоянство концентрации ионов кальция в сыворотке крови, окончательно формируется к концу неонатального периода. Максимальная функциональная активность паращитовидных желёз приходится на первые 2 года жизни, когда особенно интенсивен остеогенез.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ
Паращитовидные железы недоступны физикальным методам обследования. Однако при расспросе и общем осмотре можно выявить клинические признаки нарушения функции паращитовидных желёз. Также используют УЗИ, радиоизотопное сканирование, КТ, термографию. Прямой и объективный метод оценки функции паращитовидных желёз — определение в крови концентрации ПТГ. Кроме того, исследуют концентрацию ионизированного и общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также выделение их с мочой. Концентрация ионов кальция и фосфора в моче при изменении содержания ПТГ обратно пропорциональна их содержанию в крови.
Гипопаратиреоэ
Гипопаратиреоз — синдром, обусловленный дефицитом ПТГ. Для всех форм гипопаратиреоза характерны гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне низкой концентрации ПТГ.
Клинические проявления гипокальциемии обусловлены, главным образом, нарушением нервно-мышечной проводимости. У новорождённых это состояние проявляется повышенной возбудимостью, пронзительным криком, подёргиваниями мышц, судорогами, апноэ, аритмиями, а у более старших детей возможно развитие тетании и парестезии. Тяжёлая гипокальциемия может привести к снижению сердечного выброса и падению АД. При гипопаратире-озе возникают приступы тонических судорог, которые захватывают преимущественно симметричные группы мышц-сгибателей и развиваются в ответ на тактильное раздражение при осмотре, пеленании, перегревании, после травмы и т.д. Судороги чаще появляются в верхних конечностях («рука акушера»), но могут быть и в нижних (при этом ноги выпрямлены, прижаты одна к другой, стопы согнуты), а также в мышцах лица («рыбий рот»).
При тетании можно вызвать специфические симптомы: Хвостека (верхний — судорога мышц соответствующей половины лица при постукивании по скуловой дуге у места выхода лицевого нерва у наружного слухового прохода, нижний — судорога мышц соответствующей половины лица при постукивании по углу нижней челюсти), Труссо (появление «руки акушера» при перетягивании плеча жгутом до исчезновения пульса в течение 2—3 мин), Люста (отведение стопы при постукивании ниже головки малоберцовой кости). Кроме того, при гипокальциемии возникают парестезии, гиперрефлексия, ларингоспазм (обычно возникает вместе с судорогами, чаще ночью), брон-хоспазм, спастические сокращения кишечника.
На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—Т и сегмента ST, низкие треугольные зубцы Т. Возможно развитие артериальной гипотензии.
Транзиторный гипопаратиреоз новорождённых обычно проявляется на 2-10-й день жизни и обусловлен подавлением секреции ПТГ из-за гиперкаль-циемии у матери, в том числе вызванной гиперпаратиреозом. Гипопаратиреоз у грудных детей и детей раннего возраста обычно обусловлен врождённым, а в более позднем возрасте — приобретённым поражением паращитовидных желёз. Изолированный идиопатический гипопаратиреоз, вызванный дефектом синтеза или секреции ПТГ, — редкое спорадическое или семейное заболевание — может проявиться в любом возрасте. Гипопаратиреоз может быть компонентом таких заболеваний, как аутоиммунный полигландулярный синдром типа I или синдром ди Джорджи с агенезией или дисгенезией паращитовидных, щитовидной желёз, пороками сердца. К гипопаратиреозу также могут привести удаление паращитовидных желёз, нарушения их кровоснабжения и иннервации, инфекционное и лучевое повреждения, гемохроматоз, гипомагниемия.
Гиперпаратиреоэ
Гиперпаратиреоз — синдром, возникающий при избытке ПТГ. Его клиническая картина в первую очередь связана с гиперкальциемией. Характерны слабость, недомогание, полидипсия, полиурия, изостенурия, рвота, запоры, боли в животе, у детей раннего возраста — задержка физического развития. Кроме того, у больных могут наблюдаться поражения мышц (миалгии и выраженная мышечная слабость), оссалгии, подагра, псевдоподагра, хондрокаль-циноз, эрозивный артрит. Рентгенологически выявляют фиброзно-кистозный оссеит, при денситометрии — снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов костей. Часто в костях обнаруживают кисты и опухоли. Повышение экскреции ионов кальция приводит к мочекаменной болезни, возможно развитие нефрокальциноза. Возможны аритмии, укорочение интервала Q—Т на ЭКГ, артериальная гипертензия.
• Тяжёлый гиперпаратиреоз новорождённых — гомозиготная гипокаль-циурическая гиперкальциемия — редкое наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена рецептора ионов кальция на клетках па-ращитовидной железы и почечных канальцев. При этом секретируется избыточное количество ПТГ и усиливается реабсорбция ионов кальция. Клиническая картина включает выраженные симптомы гиперкальциемии, аномалии скелета, задержку физического развития и умственную отсталость. Аналогичный генетический дефект, но в гетерозиготной форме, приводит к семейной доброкачественной гиперкальциемии (гетерозиготной гипокальциурической гиперкальциемии). Обычно у этих детей гипер-кальциемию выявляют случайно.
• Первичный гиперпаратиреоз у детей наблюдают редко. Причиной его возникновения может быть гиперплазия всех паращитовидных желёз, которая развивается при тяжёлом гиперпаратиреозе новорождённого (см. выше), а также синдроме множественной эндокринной неоплазии типов I (синдроме Вермера) и Па (синдроме Сиппла). Кроме того, гиперпаратиреоз развивается при аденоме или раке паращитовидной железы, наличии кист.
• Вторичный гиперпаратиреоз возникает при относительной или полной резистентности тканей-мишеней к ПТГ, что может развиваться при почечной недостаточности, рахите и остеомаляции, обусловленными недостаточностью витамина D, гипофосфатемическом рахите, псевдогипопарати-реозе типов la, lb и 1с (синдроме Олбрайта).

Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный повышенным образованием тиреоидных гормонов.
• Тиреотоксикоз у новорождённых, обычно транзиторный, развивается редко, обусловлен трансплацентарным переносом материнских тиреостиму-лирующих AT и заканчивается через 3—12 мес. Дети с врождённым тиреотоксикозом обычно рождаются недоношенными, а у доношенных бывают внутриутробная задержка развития и малая масса тела. Обычно наблюдают тахикардию, иногда аритмии, повышение возбудимости и двигательной активности, потливость, повышенный аппетит при плохой прибавке массы тела. Часто отмечают экзофтальм, пальпируют зоб, в некоторых случаях бывают микроцефалия и расширение желудочков мозга, возможны ге-патоспленомегалия и желтуха. Также выявляют ускоренное созревание скелета и преждевременное закрытие швов черепа.
• Тиреотоксикоз у детей более старшего возраста наиболее часто бывает при диффузном токсическом зобе (аутоиммунном органоспецифическом заболевании), реже — при токсической аденоме и раке щитовидной железы, передозировке тиреоидных гормонов, избытке ТТГ, подостром и аутоиммунном тиреоидитах, избытке йода. Клинические симптомы тиреотоксикоза включают похудание при повышенном аппетите, жажду, возбудимость, раздражительность, эмоциональную лабильность, нарушение концентрации внимания, повышение сухожильных рефлексов, тремор, чрезмерную потливость, непереносимость жары, тахикардию, усиление перистальтики. Характерны глазные симптомы: блеск глаз, расширение глазных щелей, редкое мигание (в норме в течение минуты происходит 3—5 миганий), отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мёбиуса), гиперпигментация кожи век, экзофтальм. При тиреотоксикозе у детей возможно ускорение роста, у девочек бывает задержка менархе, у мальчиков может развиться гинекомастия.
Тиреоидиты
Тиреоидиты — воспалительные заболевания щитовидной железы, обычно характеризующиеся её увеличением, в ряде случаев — болезненностью и нарушением функций.
• Острый тиреоидит — редкое заболевание, вызванное, как правило, грам-положительными бактериями. При этом заболевании возможно образование абсцесса.
• Подострый гранулематозный тиреоидит у детей развивается редко. Причиной его развития считают вирусную инфекцию. В начальном периоде у пациентов может развиться тиреотоксикоз.
• Аутоиммунный тиреоидит — органоспецифическое заболевание, характеризующееся выработкой антитиреоидных AT (к микросомальным Аг, ти-реоглобулину и др.) и цитотоксическими реакциями. У детей преобладает гипертрофическая форма с инфильтрацией щитовидной железы лимфоцитами и плазмоцитами, наличием клеток Ашкенази—Хюртля, умеренным фиброзом. Аутоиммунный тиреоидит может приводить к развитию гипотиреоза.

Осматривая переднюю поверхность шеи, можно составить приблизительное представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на следующие параметры.
• Размеры (в норме щитовидная железа может пальпироваться, при этом размер её доли не должен превышать размера ногтевой фаланги большого пальца руки больного).
• Характер увеличения (диффузный или узловой).
• Консистенцию (в норме мягкоэластическая).
• Поверхность (в норме гладкая).
• Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).
• Наличие болезненности (в норме безболезненна).
Для более точного определения формы, размеров, локализации и плотности щитовидной железы проводят УЗИ, сцинтиграфию, при необходимости -морфологическое изучение пунктата. Для оценки функций щитовидной железы определяют концентрацию тиреоидных гормонов (Т3, Т4) и ТТГ в сыворотке крови ребёнка, проводят пробу с тиролиберином, оценивают поглощение железой радиоактивного йода, степень йодной недостаточности по уровню йодурии, выявляют AT к Аг железы.
Зоб
Зоб (увеличение щитовидной железы) возникает при различных её заболеваниях и может сопровождаться нарушением функций.
• Диффузный нетоксический зоб — наиболее частая патология щитовидной железы у детей и подростков — сопровождается диффузным увеличением её размеров и клинически эутиреоидным состоянием, типичным для эндемичного (йоддефицитного) зоба, аутоиммунного тиреоидита и дисгормонального зоба. Последний образуется при генетических дефектах системы синтеза, секреции или метаболизма тиреоидных гормонов.
• Диффузный токсический зоб характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и явлениями тиреотоксикоза.
• Узлы в щитовидной железе могут иметь неопухолевую природу и представлять собой коллоидные кисты, абсцессы. Доброкачественные новообразования щитовидной железы у детей включают аденомы, а также тератомы, злокачественные — различные формы рака, лимфосаркому, метастазы других опухолей.
Гипотиреоз
Гипотиреоз — синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов или нечувствительностью к ним тканей-мишеней. Гипотиреоидные состояния подразделяют на периферические (первичные) и центральные [вторичные (ги-пофизарные), обусловленные дефицитом ТТГ, и третичные (гипоталамические), связанные с дефицитом тиролиберина]. Клинические проявления гипотиреоза многообразны и зависят от времени начала заболевания.
Врождённый гипотиреоз
• Врождённый гипотиреоз может быть обусловлен дисгенезией щитовидной железы (чаще дистопическим расположением железы, реже — гипо- и аплазией), генетическими дефектами синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов, дефицитом йода у беременной, лечением беременной радиоактивным йодом и др. Транзиторный первичный гипотиреоз у новорождённого может быть обусловлен лечением беременной антитиреоидными средствами или трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих AT. Вторичный врождённый гипотиреоз наблюдают у детей с пороками развития головного мозга и черепа, аплазией гипофиза, разрывом или отрывом ножки гипофиза во время родов. Преходящая его форма бывает у недоношенных, а также у доношенных детей, родившихся с малой массой тела, задержкой внутриутробного развития.
• Дети с врождённым гипотиреозом нередко рождаются переношенными, с массой более 4000 г. У них возможны позднее отхождение мекония, запоры, вялое сосание, редкий плач и низкий тембр голоса при крике. Характерны сонливость, вялость, гипотермия, позднее отпадение пуповинного остатка, затянувшаяся желтуха. Для тяжёлого врождённого гипотиреоза характерен внешний вид новорождённых: одутловатость лица, плоская или впалая переносица, гипертелоризм, расхождение швов черепа и увеличение размеров родничков, макроглоссия, увеличение живота, пупочная грыжа, сухость и мраморность кожи, мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, брадикардия. Нередки затруднение носового дыхания, приступы цианоза, склонность к респираторным заболеваниям. При этом отмечают отставание в психомоторном и физическом развитии и костного возраста от паспортного. Зоб пальпируется редко.
Приобретённый гипотиреоз
• Гипотиреоз у детей более старшего возраста и подростков чаще всего бывает следствием аутоиммунного тиреоидита. Кроме того, он может быть обусловлен дефицитом йода, приёмом йодсодержащих лекарственных средств, лечением радиоактивным йодом, удалением щитовидной железы. Гипотиреоз может возникнуть при инфильтративном поражении щитовидной железы (гистиоцитозе X), муковисцидозе. Врождённые нарушения строения щитовидной железы и дефекты ферментов синтеза и метаболизма тиреоидных гормонов могут протекать бессимптомно в раннем возрасте и клинически проявляются в последующем по мере роста и развития ребёнка, иногда в начале пубертатного периода. Причинами вторичного гипотиреоза могут быть гипопитуитаризм, аденомы гипофиза, опухоли ЦНС, черепно-мозговая травма, инфекции, лучевая и химиотерапия и др.
• Для детей с гипотиреозом характерны общая заторможенность, медлительность, сонливость, слабость, утомляемость, замедленная речь, низкий хриплый голос, плохая переносимость холода, снижение аппетита, запоры. При обследовании выявляют брадикардию, нередко транссудат в полости перикарда, снижение сухожильных рефлексов, низкорослость, избыточную массу тела, задержку прорезывания и смены зубов, отставание костного возраста от паспортного, дисгенезию эпифизов, остеохон-дропатию головки бедренной кости. Кроме того, у больных бывают задержка психического развития, потеря памяти, плохая успеваемость в школе, могут быть нейросенсорная тугоухость, атаксия, туннельные невропатии. Обычно имеет место задержка (иногда преждевременность) полового развития, аменорея или олигоменорея. При лабораторном исследовании выявляют анемию.