Детские болезни

Искусственным называют вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока — специальными смесями, приготовленными чаще всего из коровьего молока.
Смеси разделяют на простые и адаптированные, т.е. максимально приближённые по составу к грудному молоку. Кроме того, смеси делят на кислые и пресные, нативные и сухие. В настоящее время кислые смеси рассматривают как вариант лечебных.
Простыв (неадаптированные) смеси
К простым (неадаптированным) сладким нативным смесям относят В-рис, В-гречу, В-овёс, содержащие 2/3 молока и 1/3 крупяного отвара с добавлением сахара. В-кефир (2/3 кефира и 1/3 рисового отвара) — кислая простая смесь. В-смеси назначают с 3 нед до 3 мес жизни. Затем их заменяют на цельный кефир с добавлением 5% сахара. Аналогичный состав и пищевую ценность имеют сухие смеси типа «Крепыш», «Здоровье» с крупяными отварами или мукой.
Адаптированные смеси
Для искусственного вскармливания грудных детей в настоящее время используют только адаптированные молочные смеси. Они практически полностью вытеснили простые смеси, так как повышенное содержание белка и минеральных веществ в рационе при кормлении неадаптированными смесями неблагоприятно сказывается на здоровье ребёнка. Предварительная обработка коровьего молока направлена на снижение в нём содержания белка, солей кальция, натрия, обогащение витаминами, микроэлементами, лизоцимом и т.д. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к грудному молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдают при кормлении грудью (тот же расчёт по энергетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма). Выделяют сухие пресные и нативные пресные заменители грудного молока. Способ приготовления, срок хранения смеси и возраст ребёнка, для которого предназначена смесь, указываются на упаковке.
Цельное молоко
В настоящее время настоятельно не рекомендуют использовать цельное коровье молоко для питания детей до года, так как это приводит к развитию дефицита различных микроэлементов, например цинка, меди и железа. Нередко у родителей возникает вопрос о возможности назначения козьего молока. Козье молоко в значительной степени сходно с коровьим, но в нём ещё меньше фолиевой кислоты и витамина В12. Жир козьего молока усваивается лучше, чем коровьего. Белки того и другого молока иммунологически различны, поэтому дети при непереносимости коровьего молока могут усваивать козье. Кроме того, белки козьего молока легче перевариваются и усваиваются. И то, и другое молоко можно использовать для приготовления адаптированных молочных смесей. В настоящее время существует адаптированная смесь из козьего молока «NANNY». Проведённые исследования указывают на перспективность применения этой смеси в диетотерапии пищевой аллергии у детей грудного возраста.

До 1,5 лет ребёнок питается 4—5 раз в день, а затем — 4 раза в день. Для сохранения аппетита и лучшего усвоения необходимо соблюдать определённые часы приёма пищи. В промежутках между ними ребёнка не следует подкармливать, особенно сладостями. Если он не может дождаться установленного времени кормления, можно дать несладкие сорта свежих фруктов и овощей. Детям с пониженным аппетитом за 10—15 мин до еды можно выпить 1/4-1/2 стакана простой воды комнатной температуры. Она обладает выраженным сокогонным эффектом.
Важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности, учитывая, с одной стороны, необходимую длительность насыщения, с другой — допустимую нагрузку на ЖКТ. В каждое кормление необходимо включать энергетически ценные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей
У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточной энергетической ценности и состоять из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравнительно лёгкое усвоение и появление аппетита ко времени следующего приёма пищи. На обед приходится 35% суточной энергетической потребности. Рекомендуют супы, мясо или рыбу с гарниром. На ужин и полдник (40% энергетической потребности) дают овощные блюда, творог, молоко, печёные изделия.
Для детей школьного возраста режим питания изменяют с учётом повышенной затраты энергии в первую половину дня. Именно у этих детей наиболее заметны нарушения пищевого статуса — дефицит животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, большинства микроэлементов на фоне избыточного поступления животных жиров. Школьники едят мало свежих овощей, фруктов, молочных продуктов (менее 50% нормы). В то же время у детей и подростков в периоде ускоренного роста и полового созревания повышается потребность организма в основных пищевых ингредиентах. Недостаток белков и микроэлементов приводит к снижению иммунитета, дефициту массы тела, низкорослости, отставанию в учёбе. Дети должны получать дополнительный горячий завтрак в школе. Энергетическую ценность их пищевого рациона в течение дня распределяют следующим образом: первый завтрак — 25%, второй — 20%, обед — 35%, ужин — 20%.

При недостаточности молока у матери вводят докорм теми же молочными смесями, что и при искусственном вскармливании. Сначала ребёнку дают грудь и только после полного её опорожнения докармливают смесью. С целью сохранения лактации ребёнка прикладывают к груди чаще. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания компонентов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуют через соску с небольшим отверстием, так как при свободном поступлении докорма из бутылочки ребёнок может отказаться от груди. Как и при искусственном вскармливании, потребность ребёнка в калориях, белках, жирах, углеводах, сроки введения прикорма зависят от вида молочных смесей, используемых при докорме.
Питание детей старше года
У детей после 1 года увеличивается ёмкость желудка, активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат. К 2 годам появляются коренные зубы, что позволяет вводить в рацион ребёнка пищу, требующую пережёвывания. Процесс жевания сложен, и не все дети сразу привыкают к твёрдой пище кусочками и хорошо жуют, особенно те из них, кто на первом году длительно получал очень жидкую пищу. Для того чтобы приучить ребёнка к процессу жевания, следует постепенно и последовательно включать в его рацион всё более густые блюда. В возрасте от 1 до 1,5 лет пищу готовят в протёртом виде, затем постепенно включают блюда с более густой консистенцией. На 2-м году жизни можно использовать молочные смеси, частично заменяя ими коровье молоко, а также каши, рекомендуемые детям первого года жизни.
Для детей в возрасте 2—3 лет и старше калорийность рациона иная, чем на первом году (табл. 3-4).
Белки
Потребность в белках с возрастом изменяется. Количество белков для детей в возрасте от 1 года до 3 лет должно составлять 3,5—4 г/кг/сут, от 12 до 15 лет — 2—2,5 г/кг/сут. Отклонения в ту или иную сторону неблагоприятно отражаются на состоянии ребёнка. Недостаток белков в пище приводит к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета, нарушению эритро-поэза. Избыточное поступление белков с пищей приводит к напряжённой работе пищеварительного тракта, повышает интенсивность процессов обмена, увеличивает нагрузку на почки. Дети нуждаются не только в оптимальном количестве, но и в качественной полноценности белков, поэтому в сбалансированных пищевых рационах необходимо использовать различные по аминокислотному составу белки животного и растительного происхождения. Количество животных белков в пище у
детей от 1 до 3 лет должно составлять 75%, от 7 лет и старше — 50%. Соотношение белков и жиров в пищевом рационе детей после года составляет примерно 1:1. Широко применяют мясо и мясные продукты, содержащие полноценные белки и жиры. Можно использовать и субпродукты — язык, сердце, мозги. Нельзя забывать о рыбе, содержащей высококачественный по аминокислотному составу белок. Детям до 3 лет дают нежирные сорта рыб — треску, хека, судака, морского окуня.
Жиры
Жиры покрывают около 40—50% всей энергетической потребности; из них не менее 10—15% должно приходиться на долю растительных жиров, так как жиры, образующиеся в организме из углеводов и белков, как и животный жир, поступающий с пищей, состоят преимущественно из насыщенных жирных кислот.
Углеводы
Углеводы выполняют в основном энергетические, в меньшей степени пластические функции. Ими обеспечивается около 55% энергетических затрат. Суточная потребность в них уменьшается с 12—14 г/кг в первые годы жизни до 10 г/кг.
Основные продукты, рекомендуемые для питания детей
Молоко и молочные продукты незаменимы для детского питания. Молоко можно давать в натуральном виде, а также в виде кисломолочных продуктов — простокваши, кефира, йогурта, ацидофилина и др. Необходимое количество их для детей 1-3 лет — 600 мл/сут, в более старшем возрасте — 500 мл/сут. К молочным продуктам с высоким содержанием белка относят творог и сыр.
Детям до 1,5—2 лет сыр лучше давать в протёртом виде или в виде плавленых сырков. Сметаной заправляют суп, сливки добавляют в каши и пюре.
В набор продуктов для детского питания необходимо включать разнообразные крупы (гречневую, рисовую, кукурузную, овсяную, манную). Целесообразно сочетание гречневой крупы (ядрицы) с молоком, так как при этом аминокислотный состав оптимален.
Добавление сахара ко многим видам пищи улучшает её вкус. Сахар — источник углеводов. Однако избыток сахара вреден для детей. Из сладостей лучше рекомендовать варенье, мармелад, печенье, мёд.
Овощи, фрукты, зелень имеют особое значение в питании детей. Большинство плодов и овощей содержит мало белка и незаменимых аминокислот, но при их употреблении значительно лучше усваиваются белки других продуктов.
Потребность ребёнка в минеральных веществах и витаминах обычно бывает удовлетворена пищевыми продуктами, если рацион достаточно разнообразен. Вегетарианство, особенно строгое, т.е. с исключением молочных продуктов, заметно нарушает оптимальный состав микроэлементов. В таблице 3-5 представлено содержание микроэлементов и витаминов в овощах и фруктах.

В последние годы появились смеси для лечебного питания. Основа их может быть разной — молоко, соя, гидролизаты белка.
I. Смеси на основе молока.
• Смеси, применяемые при недоношенности или малой массе тела ребёнка для лечения гипотрофии I и II степеней (например, «»Алпрем», «Пре-Нут-рилон» и пр.).
• Без- и низколактозные (например, «Нутрилон», «Хумана» и пр.).
• «Лактофидус» — сухая кисломолочная смесь, обладающая лактазной активностью (содержание лактозы не снижено).
• Кисломолочные, полностью или частично адаптированные (содержащие пре-и пробиотики) смеси (например, «НАН-кисломолочный», ацидофильная «Малютка»; неадаптированные — разные виды кефира).
• Адаптированная смесь на основе козьего молока («NANNY»).
II. Смеси на основе соевого белка (например, «Алсой», «Нутрилон-соя» и пр.).
III. Смеси на основе гидролизатов белка.
• С низкой степенью гидролиза белка; применяют при среднетяжёлых формах нарушения пищеварения, гипотрофии II степени (например, «Хипп-ГА-1», «Фризопеп-1» и пр.).
• С высокой степенью гидролиза белка; применяют при тяжёлых формах нарушения пищеварения, гипотрофии III степени (например, «Алфаре», «Нут-рилон-пепти» и пр.).
IV. Лечебные смеси, назначаемые при срыгиваниях, рвоте, коликах, запоре;
антирефлюксные смеси (например, «Нутрилон», «Энфамил» и пр.).
Лечебные смеси широко применяют для профилактики и лечения кишечных расстройств, дисбактериоза, аллергических реакций. Следует, однако, помнить, что эти смеси назначают с лечебной целью. У каждой из этих смесей есть свои недостатки.
• Кисломолочными смесями рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма питания. Физиологический эффект этих смесей высок: они нормализуют моторику кишечника, повышают усвоение белков, легче переносятся при латентной лактазной недостаточности. Однако кисломолочные продукты раздражают слизистую оболочку ЖКТ. В адаптированных кисломолочных смесях кислотность в 2 раза меньше, чем в неадаптированных, поэтому последние (кефир, йогурты) вводят не ранее 8 мес жизни.
• Детям с непереносимостью белка коровьего молока иногда назначают соевые смеси, где животный белок заменён растительным. Однако в рационе грудного ребёнка доля белков животного происхождения должна составлять не менее 90%, что необходимо для его бурно развивающегося организма. В соевых смесях также отсутствует лактоза.
• В более тяжёлых случаях для лечения детей с непереносимостью цельного молока применяют смеси, приготовленные на основе гидролизованных белков, содержащих свободные аминокислоты и олигопептиды. Но нужно помнить, что их назначают только по показаниям, при отсутствии эффекта от других, например кисломолочных, смесей, на ограниченный промежуток времени. Так, смеси, содержащие гидролизат белка, применяют в течение 2—4 нед, постепенно переходя на полноценные смеси.
Ошибки при искусственном вскармливании
• Слишком частые изменения в пище (замена одной смеси на другую).
• Ограничение диеты и перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула.
• Назначение кисломолочных смесей в большом количестве.
• Перевод на лечебные смеси (соевые, на основе гидролизата белка) при незначительных проявлениях аллергии.

При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки.
1. Позднее первое прикладывание к груди.
2. Излишняя регламентация грудного вскармливания.
3. Излишне категоричные рекомендации по назначению соков, фруктового пюре, овощей, каш, творога, мяса.
4. Прекращение грудного вскармливания ^3-за приёма матерью лекарственных средств.
5. При появлении неустойчивого стула, вызванного относительным дефицитом лактазы или транзиторной лактазн0й недостаточностью, такой стул ошибочно расценивают как проявление стафилококкового энтероколита.
6. При мзетнте отказываются &т хермчеящ даже молоком из здоровой груди. О первых четырёх ошибках упоминалось выше. Остановимся более подробно на последних двух.
• Нередко мать жалуется, что у ребёнка первых 2 мес жизни возникают неустойчивый, иногда учащённый стул, периодически с примесью зелени, слизи, почти постоянный метеоризм, кишечНые колики, хотя ребёнок остаётся спокойным, сосёт хорошо, масса тела увеличивается. Нередко в такой ситуации после предварительного посева кала ребёнка и грудного молока матери ставят диагноз стафилококкового энтероколита, хотя не исключено попадание стафилококка в молоко при сцеживании, а обнаружение его в кале может быть признаком транзиторного Дисбактериоза. Неустойчивый стул у детей первых 2 мес жизни, как правило, связан с лактазной недостаточностью. Она может быть первичной (наследственной), но в подавляющем большинстве случаев бывает транзиторной и развивается у недоношенных, детей с внутриутробной гипотрофией, при различных воспалительных заболеваниях, антибактериальной терапии;, дисбактериозах. Возможен и относительный лактазный дефицит, связанный с высокой концентрацией лактозы в грудном молоке или незрелостью ЖКТ (даже у здоровых детей). В таких случаях помогает перевод матери на 3-4 нед на безмолочное питание, что нередко даже улучшает лактацию. Хороший эффект оказывает назначение пробиотиков (бифидум-бактерина, линекса, примадофулюса и др.) коротким курсом.
• Вопрос о возможности кормления грудь.ю При мастите остаётся спорным. В 60-70-е гг. XX века существовал строгий запрет на кормление даже здоровой грудью при заболевании другой, н0 в последние годы некоторые педиатры допускают возможность кормления в начальной стадии мастита не только здоровой, но и больной грудью. Однако при появлении гноя в молоке кормление грудью однозначно запьещают.

Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дНевного ребёнка).
С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях или Джоулях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.
• Калорийный (энергетический) способ расчёта: в 1-ю четверть первого года жизни ребёнку необходимо 115-120 ккал/кг/сут (502 кДж/кг/сут), во 2-ю — 115 ккал/кг/сут (480 кДж/кг/сут), в 3-ю — 110 ккал/кг/сут (460 кДж/кг/сут), в 4-ю — 100 ккал/кг/сут (440 кДж/кг/сут). Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X). Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 500 ккал/сут. 1 л грудного молока содержит около 700 ккал, следовательно:
X = (500 х Ю00) н- 700 = 710 мл
- Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 ме? жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.
• Объёмный способ расчёта (табл. 3-1) более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём пищи. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000—1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре). Следует иметь в виду, что потребность ребёнка в объёме молока индивидуальна.
Качественный состав пищи
Соотношение между основными пищевыми компонентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма — 1:2:4. До 4—6 мес потребность в белках составляет 2—2,5 г/кг, жирах — 6,5 г/кг, углеводах — 13 г/кг, а после введения прикорма — соответственно 3—3,5, 6—6,5 и 13 г/кг.
Режим питания
Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребёнка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3—4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5—5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, после 9 мес -4 раза в сутки. При беспокойстве в промежутках между кормлениями ребёнку дают воду без сахара или слегка подслащённую, можно с несколькими каплями лимонного сока. Некоторые дети отказываются от воды, так как их потребность в жидкости бывает полностью удовлетворена полученным молоком.
Прикорм и качественная коррекция питания
К 4—6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикормы Прикорм — введение новой пищи, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное кормление. В настоящее время до 4 мес (в некоторых странах до 6 мес) не рекомендуют давать ребёнку что-либо в дополнение к грудному молоку. Если у ребёнка первых месяцев жизни выявлен какой-нибудь дефицит, лучше восполнить его не ранним назначением соков и пюре, а витаминами и другими препаратами, специально разработанными для детей грудного возраста.
• Первый прикорм назначают в 4,5—5 мес в виде овощного пюре, при этом лучше начинать с моноовощного пюре. Через 1—2 нед для приготовления пюре можно использовать разнообразные овощи (морковь, свёклу, репу, зелёный горошек, капусту; позднее, с 6 мес, — картофель). Только при большом разнообразии овощей ребёнок получает необходимый для растущего организма набор микроэлементов и витаминов. Овощи варят, затем протирают через сито. Полученную массу разводят до консистенции густой сметаны овощным отваром или молочной смесью и дают ребёнку с чайной ложки. В настоящее время широко применяют овощные пюре, приготовленные промышленным способом специально для детей грудного возраста. К их достоинствам относят гомогенность пюре, большее их разнообразие, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстроту приготовления.
• С 5—6 мес вводят второй прикорм — кашу. Таким образом, к 7 мес два грудных кормления заменяют двумя прикормами. Учитывая, что ребёнок успел привыкнуть к густой пище, получая овощное пюре, можно начинать сразу с 10% каши. Сначала рекомендуют гречневую, рисовую, кукурузную каши, позже — овсяную, манную. Лучше использовать готовые каши промышленного производства, так как в их состав входит не цельное коровье молоко, а адаптированные, т.е. максимально приближенные по составу к грудному молоку, молочные смеси. В пищу грудного ребёнка дополнительно не следует добавлять соль.
• В 8 мес ребёнку заменяют ещё одно кормление прикормом (кефиром, детским йогуртом).
Прикорм всегда дают до прикладывания ребёнка к груди. Порция овощного пюре обычно составляет 100—150 г, каши, кефира — около 200 г.
Помимо прикорма в рацион ребёнка вводят и другие продукты, необходимые для качественной коррекции его питания • Обычно в возрасте 4 мес ребёнку дают осветлённый яблочный сок, начиная с 1/2 чайной ложки и постепенно доводя объём сока до возрастной нормы (чтобы рассчитать необходимый объём сока в мл, возраст ребёнка в месяцах умножают на 10). Позже вводят другие соки. Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутке между ними. Рекомендации по назначению соков и фруктовых пюре не должны быть излишне категоричными. Вполне допустимо их введение на 2—3 нед позже или раньше.
• В 4—6 мес вводят, чередуя, сливочное и растительное масла. Растительное масло необходимо как источник полиненасыщенных жирных кислот. Обычно масло добавляют в овощное пюре.
• С 6—7 мес дают сваренный вкрутую яичный желток: сначала по 1/2 желтка 2 раза в неделю, затем по 1/2 через день, к 1 году — по 1 желтку через день.
• Творог рекомендуют назначать с 7—7,5 мес, не более 20—30 г в день.
• С 7,5—8 мес ребёнок получает мясной фарш (сначала 20—30 г в день, позже — 50—60 г). Его добавляют в овощное пюре. Даже в нежирной говядине много насыщенных жирных кислот. В настоящее время многие диетологи рекомендуют воздерживаться от назначения мясного бульона на первом году жизни и готовить суп на овощном отваре. По показаниям (при употреблении безлактозных смесей, например соевых или приготовленных на основе гидролизата белка) назначают специально приготовленное в промышленных условиях мясное пюре с 5—6 мес.
• С 8—9 мес ребёнку можно давать вместо мяса рыбу 1—2 раза в неделю. Мясной фарш с 10 мес дают в виде фрикаделек, с 12 мес — в виде паровых
котлет. В это же время вводят хлеб и яблоки кусочками. В 12—16 мес утреннее кормление грудью заменяют адаптированной молочной смесью с бифидобак-териями или кефиром с печеньем и сухарями, цельным коровьим молоком. Затем так же поступают с вечерним кормлением. Чая и кофе следует избегать, особенно до 2 лет. К концу первого года жизни ребёнка переводят на питание с общего стола, но механически и химически щадящее. Питание должно быть сбалансированным по основным ингредиентам и обеспечивать интенсивный обмен веществ ребёнка.
Планомерное отлучение от груди постепенно приводит к угасанию лактации. Во избежание расстройств пищеварения нецелесообразно прекращать кормление грудью в жаркое время года, при остром заболевании ребёнка, во время проведения профилактических прививок.
В заключение рассмотрим примерные меню детей различного возраста.
• В возрасте 6,5 мес: 6ч — грудное молоко;
10 ч — 10% каша (150-180 мл), 1/2 желтка, фруктовый сок (50 мл);
14 ч — грудное молоко;
18 ч — овощное пюре (150 мл), тёртое яблоко (30 г);
22 ч — грудное молоко.
• В возрасте 8,5 мес: 6ч — грудное молоко;
10 ч — каша (150 мл), 1/2 желтка, фруктовое пюре (50 г) или фруктовый сох
(50 мл); 14 ч — мясной фарш (20 г), овощное пюре (150 г), фруктовый сок (30 мл); 18 ч — кефир (160 мл), творог (20 г); 22 ч — грудное молоко.

Основная причина отказа от естественного вскармливания — гипогалак-тия, т.е. секреторная недостаточность молочных желёз.'Выделяют первичную и вторичную гипогалактию.
• Первичная гипогалактия развивается вследствие нейроэндокринных нарушений в организме женщины.
• В подавляющем большинстве случаев гипогалактия бывает вторичной, развившейся из-за отрицательного воздействия на организм матери комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера.
По данным ВОЗ, только 1 % женщин не способны кормить детей грудью. В нашей стране более 10% матерей не кормят ребёнка грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остаются менее трети детей, причём около 66% матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 нед жизни ребёнка. Основные причины гипогалактии следующие.
• Недостаточная мотивация кормления грудью у женщины.
- Для активной пропаганды естественного вскармливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания среди беременных. Родителям необходимо знать о преимуществах естественного вскармливания для ребёнка и благоприятном влиянии его на здоровье женщины. Не следует забывать и о контрацептивном эффекте грудного вскармливания, что связано с ингибирующим действием пролактина на овуляцию. При лактационной аменорее и исключительно грудном вскармливании риск забеременеть в первые 6 мес после родов составляет 2-5%. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребёнка к груди.
- В 60-70-е гг. XX века в некоторых странах были организованы группы «За расширение практики грудного вскармливания», где консультантами были матери, вскормившие хотя бы одного ребёнка грудью. Организация таких групп через несколько лет привела к росту распространённости естественного вскармливания.
• Позднее первое прикладывание к груди. Противопоказаний к раннему (сразу после рождения) прикладыванию к груди очень мало. В зарубежных странах подавляющее большинство новорождённых прикладывают к груди сразу после родов. В России это происходит лишь в 20% случаев, а в 40% здорового ребёнка прикладывают к груди через сутки после родов.
- В некоторых странах женщинам запрещено давать информацию об искусственном вскармливании в течение первых 3 мес после родов; также запрещена реклама молочных смесей в родильных домах и больницах.
• Редкое прикладывание ребёнка к груди, регламентация грудного вскармливания, технический подход к контролю за процессом лактации.
— Недостаточную лактацию не рассматривают как противопоказание к частому прикладыванию к груди. Наоборот, рекомендуют более частое кормление (через 2—2,5 ч, без ночного интервала). Частое и неограниченное кормление грудью в первые 2 нед жизни (9—10 раз в сутки и более) значительно усиливает лактацию. Нередко к 2-месячному возрасту ребёнок сам устанавливает режим — 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Не следует придавать слишком большого значения количеству высасываемого молока, тем более при однократном контрольном кормлении, так как дети в течение дня могут высасывать разный объём молока в разные часы. Кроме того, состав грудного молока отличается чрезвычайной вариабельностью (например, содержание белка в молоке разных женщин колеблется от 0,9 до 2,0 г в 100 мл).
— Как правило, у матери образуется столько молока, сколько необходимо ребёнку. До 1-2 мес жизни в течение одного кормления лучше давать ребёнку обе молочные железы, так как это стимулирует лактацию и уменьшает риск галактостаза. Если после кормления в молочных железах остаётся молоко, его необходимо сцеживать до тех пор, пока оно не начнёт выделяться по каплям (а не струйками). Если у матери много молока, лучше в течение одного кормления давать одну грудь, а в следующее кормление — другую, чтобы ребёнок получал достаточное количество жиров (в последних порциях грудного молока количество жира в 1,5-5 раз больше, чем в молоке, выделяемом в начале кормления).
— Нередко у женщин возникают «лактационные кризы», обычная их периодичность — около 1,5 мес, длительность — 3-4 дня (реже 6—8 дней). В это время необходимо увеличить число кормлений. Недопустимо сразу же докармливать смесями.
— Иногда даже при достаточном наполнении молочных желёз может возникнуть «голодное» беспокойство ребёнка из-за ступенчатого увеличения его энергетической потребности в силу роста двигательной активности. Это наиболее типично в 3, 6 нед, 3, 7, 11 и 12 мес. Как правило, в большинстве случаев повышенная сосательная активность ребёнка приводит к увеличению объёма лактации.
• Нарушение режима дня кормящей женщины (чрезмерная физическая и психическая нагрузка, недостаточный сон) снижает лактацию.
• Прочие причины (нарушение режима питания, различные заболевания, возраст кормящей женщины) играют незначительную роль в развитии ги-погалактии.
— Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, чем на его количество.
— Заболевания матери угнетают лактацию. Однако, если женщина ещё во время беременности была настроена на кормление грудью, лактация у неё нередко сохраняется на удовлетворительном уровне.
— Во всех странах реже всего кормят грудью слишком молодые и пожилые матери. У пожилых это объясняют биологическими причинами, у молодых -социальными и психологическими (отсутствие планирования семьи, часто случайное зачатие, отсутствие настроя на кормление грудью во время беременности и т.д.).
Коррекция гипогалактии. Необходимо перевести ребёнка на более частое кормление. Важное значение имеют режим и питание кормящей женщины. Для усиления лактации применяют никотиновую кислоту, витамин Е, назначают фитотерапию [отвар листьев крапивы, экстракт боярышника, свежую зелень петрушки, настой грецких орехов в молоке, лактовит (сбор трав) и др.]. Хороший эффект регистрируют после УФО, ультразвуковой терапии, массажа, акупунктуры, компрессов на молочные железы. Следует учитывать, что лекарственные препараты оказывают меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации.

Рациональное питание детей — важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную иммунологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.
Вскармливание ребёнка первого года жизни
В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Естественное вскармливание — питание детей грудного возраста грудным молоком матери с последующим введением прикорма с 4,5—5 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.
Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.
Наиболее важные преимущества грудного молока
• В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.
• Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.
• По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка.
• Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.
• Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.
• Грудное молоко содержит большое количество углеводов (Р-лактозы); в состав коровьего входит а-лактоза. р-Лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олиго-аминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.
• Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, а амилазы — в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.
• Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка. Например, грудное молоко содержит 0,5 мг/л железа, а молочные смеси -1,5 мг/л, однако степень его биологической доступности составляет 50% и 5% соответственно. Именно поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже страдают анемией, и вплоть до 6-месячного возраста нет необходимости в добавлении в их пищевой рацион железа. При искусственном вскармливании железо назначают дополнительное 4 мес в виде обогащенных им пищевых продуктов.
• При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства.
Таким образом, отказ от естественного вскармливания — грубое нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беременность—роды—лактация». Грудное молоко — «золотой стандарт» питания младенца.

Монорхизм — отсутствие одного яичка. Крипторхизм — состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку, при этом в неправильно расположенных яичках происходят дегенеративные изменения зародышевого эпителия и уменьшение количества сперматогониев. В результате расстройства сперматогенеза больные с двусторонним крипторхизмом нередко бывают бесплодны. При паховом крипторхизме яички располагаются в паховом канале, при брюшном — в брюшной полости.
Аномалии развития яичников включают врождённое недоразвитие одного или обоих яичников.
Аномалии половых хромосом
Аномалии половых хромосом клинически обычно проявляются задержкой полового развития, нарушением формирования вторичных половых признаков, бесплодием, самопроизвольными абортами.
• Синдром Шерешевского—Тернера (кариотип 45,X) характеризуется низко-рослостью, дисгенезией гонад. Характерны короткая шея с крыловидными кожными складками, низкая линия роста волос на затылке, бочкообразная грудная клетка, Х-образное искривление рук, Х-образное искривление ног и др.
• Трисомия по хромосоме X (кариотип 47,XXX) характеризуется высоко-рослостью, умственной отсталостью, эпилепсией, аменореей, бесплодием.
• Синдром Кляйнфелтера (кариотип 47,XXY) характеризуется высокоросло-стью, евнухоидным телосложением, малым размером яичек, нарушением формирования вторичных половых признаков, бесплодием.
• Кариотип 47,XYY характеризуется высоким ростом, задержкой речевого развития, агрессивностью, нарушением адаптации.
• Синдром ломкой Х-хромосомы у мужчин характеризуется высоким ростом, умственной отсталостью, макроорхизмом.
Нарушения половой дифференцировки
Нарушения половой дифференцировки — наличие у новорождённого промежуточного между мужским и женским типа наружных половых органов.
• При истинном гермафродитизме с обеих сторон имеется овотестис (яичко и яичник в виде единого образования), либо на одной стороне яичко, а на другой — яичник.
• Ложный женский гермафродитизм (вирилизация при женском кариотипе) возникает при врождённой дисфункции коры надпочечников, избытке ан-дрогенов у беременной, в результате ятрогенных влияний.
• Ложный мужской гермафродитизм (неполная маскулинизация при мужском кариотипе) развивается при дисгенезии тестикул, нарушении синтеза и метаболизма тестостерона, нечувствительности к тестостерону (синдроме тестикулярной феминизации) и пр.
Гипофункция половых желёз
Гипофункцию половых желёз у мальчика диагностируют в том случае, если в возрасте старше 14 лет отсутствуют какие-либо пубертатные изменения, а у девочки — если в возрасте старше 14 лет отсутствуют все вторичные половые признаки или в 15,5 лет не было менструаций. Выделяют функциональные (задержка полового развития) и органические (гипогонадизм) варианты. Задержка полового развития может быть конституциональной, а также развиться при хронических соматических заболеваниях, недостаточности питания, выраженном дефиците массы тела, физических и психических перегрузках и т.д.
Гипогонадизм
Гипогонадизм разделяют на первичный (гипергонадотропный), обусловленный непосредственным повреждением половых желёз, и вторичный (гипогонадотропный), вызванный ослаблением гонадотропной функции гипофиза или гипоталамуса. Гипогонадизм может быть врождённым и приобретённым.
• Причинами первичного гипогонадизма могут быть врождённые аномалии половых желёз, инфекции, аутоиммунное заболевание, травмы, хирургическое повреждение, лучевая терапия, сосудистые окклюзии и др.
• Вторичный гипогонадизм развивается в результате антенатальной или пост-натальной патологии ЦНС, нейроинфекции, травм головного мозга, опухолей, хирургической деструкции гипофиза и др.
Гинекомастия
Гинекомастия (увеличение грудных желёз у мальчиков) может возникнуть при различных заболеваниях. Наиболее часто наблюдают юношескую (физиологическую) гинекомастию у здоровых мальчиков в периоде полового созревания, которая самостоятельно проходит через 1—2 года. Патологическая гинекомастия может быть обусловлена нарушениями синтеза, секреции или действия андрогенов, избытком синтеза эстрогенов эстрогенпродуцирующей опухолью яичка или надпочечников, гиперпролактинемией, приёмом лекарственных препаратов, в частности гонадотропинов, антиандрогенов, эстрогенов, метилдопы, резерпина, спиронолактона, производных фенотиазина и др.
Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие — наступление полового созревания у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет. Истинная форма преждевременного полового созревания связана с патологически ранней активацией гипоталамуса или гипофиза, что приводит к избыточной секреции гонадотропинов, стимулирующей деятельность гонад. Подобное состояние может развиться при органической церебральной патологии, обусловленной антенатальным и интранатальным поражением ЦНС, повышении внутричерепного давления, опухолях ЦНС. Ложное преждевременное половое развитие обусловлено повышенной секрецией половых гормонов, не зависящей от гонадо-тропной стимуляции. Возникает при гормонпродуцирующих опухолях яичка у мальчиков или яичников у девочек, при гормонпродуцирующих опухолях надпочечников, а также может быть обусловлено ятрогенными причинами и др.

При осмотре ребёнка обращают внимание на рост, характер распределения жировой клетчатки, пропорции тела, развитие мышц, оволосение. Оценивают выраженность вторичных половых признаков: у девочек — развитие молочных желёз, оволосение лобка и развитие волос в подмышечных впадинах, становление менструальной функции, а у мальчиков — оволосение лобка, подмышечных впадин и лица, рост щитовидного хряща, изменение тембра голоса. Стадии полового созревания определяют по Таннеру
• Стадии полового созревания у мальчиков.
I стадия. Половой член, яички и мошонка детские. Половое оволосение от-
сутствует.
II стадия. Увеличение яичек и мошонки, половой член обычно не увеличивается. Кожа мошонки провисает, приобретает красноватый цвет. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, в основном у основания полового члена.
III стадия. Дальнейшее увеличение яичек и мошонки и увеличение полового члена, в основном в длину. Волосы становятся темнее, грубее, больше вьются, немного распространяются на лобок.
IV стадия. Продолжается увеличение яичек и мошонки; половой член увеличивается, в основном в диаметре. Кожа мошонки темнеет. Половое оволосение по мужскому типу, но не распространяется на внутреннюю поверхность бёдер.
V стадия. Наружные половые органы по форме и размерам соответствуют органам взрослого мужчины. Половое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бёдер.
• Стадии полового созревания у девочек.
I стадия. Молочные железы не развиты, сосок приподнят. Лобковое оволосе-
ние отсутствует.
II стадия. Развитие молочной железы до стадии «бутона», начало оволосения (рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, располагаются вдоль половых губ).
III стадия. Дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы без разделения их контуров. Волосы темнеют, становятся более грубыми, вьющимися, распространяются на лобок, появляется подмышечное оволосение.
IV стадия. Выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы. Лобковое оволосение по женскому типу, но не распространятся на промежность и внутреннюю поверхность бёдер. Появление угрей. Менархе.
V стадия. Молочные железы соответствуют таковым взрослой женщины, ареола вписывается в общий контур молочной железы. Оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бёдер. Регулярные менструации.
При осмотре половых органов обращают внимание на полноценность их строения. У мальчиков можно выявить такие аномалии, как гипоспадия (расщелина нижней стенки мочеиспускательного канала), эписпадия (расщелина верхней стенки мочеиспускательного канала), гипоплазия полового члена (микропенис). При пальпации у мальчиков определяют наличие яичек в мошонке, оценивают их размеры и консистенцию. У девочек наблюдают такие аномалии, как гипертрофия клитора, сращения (синехии) малых или больших половых губ, неперфорированность девственной плевы, аплазию половых губ и девственной плевы.
При необходимости проводят УЗИ органов малого таза у девочек, яичек у мальчиков. Для оценки функции половых желёз определяют концентрацию гонадотропинов, половых гормонов в крови.