Детские болезни

Гемолитическая болезнь новорождённых
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным Аг.
Этиология и патогенез. ГБН развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rh-фактору) или групповым Аг, реже — по другим антигенным системам из-за их меньшей имму-ногенности.
• Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь.
• АВО-конфликт развивается при наличии 0(1) группы крови у женщины, а у плода — А(П) (в 2/3 случаев) или В(Ш) (в 1/3 случаев).
При несовместимости крови матери и плода по АВО- или Rh-Ar ГБН развивается в 3—6%. Существует мнение, что ГБН по системе АВО развивается не реже, а даже чаще, чем по Rh-фактору, но протекает в большинстве случаев легче, и её нередко не диагностируют. В последние годы увеличилось количество детей с тяжёлыми формами ГБН по системе АВО, особенно при наличии у новорождённых В(Ш) группы крови.
Rh-фактор, Аг А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-AT или изоантител анти-А или анти-В соответственно, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток плода. Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовываться на 5—6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10—14-й неделе. Наиболее выраженная транс плацентарная трансфузия происходит во время родов. При развитии ГБН по системе АВО порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация к АВ-Аг возникает достаточно часто (с пищей, при некоторых инфекциях, вакцинации).
Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилиру-бинемии и анемии. Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных) он может проникать через ГЭБ и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Помимо концентрации неконъюгированного билирубина на его прохождение через ГЭБ влияют следующие факторы.
• Концентрация альбумина в плазме крови (в кровяном русле непрямой билирубин связывается с альбумином, теряя свои токсичные свойства и способность проходить через ГЭБ).
• Концентрация неэстерифицированных жирных кислот, конкурирующих с билирубином за связь с альбумином.
• Концентрация глюкозы (глюкоза — исходный материал для образования глюкуроновой кислоты, кроме того, гипогликемия повышает концентрацию неэстерифицированных жирных кислот).
• Гипоксия (подавляет переход непрямого билирубина в прямой).
• Ацидоз (уменьшает прочность связывания неконъюгированного билирубина с альбумином).
Неконъюгированный билирубин — тканевой яд, тормозящий окислительные процессы и вызывающий в разных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. В результате повреждения печёночных клеток в кровь попадает конъюгированный билирубин. Способность к его выведению снижена из-за незрелости экскреторной системы и особенностей жёлчных капилляров (узость, малое количество). В результате в жёлчных протоках возникает холестаз, возможно формирование реактивного гепатита.
В результате патологического разрушения эритроцитов развивается анемия, стимулирующая костномозговой гемопоэз. При выраженной анемии возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, в периферической крови появляются эритробласты, в связи с чем заболевание ранее называли эрит-робластозом.
В селезёнке происходит фагоцитоз эритроцитов и их фрагментов. В эпителиальных клетках печени, почек, поджелудочной железы и других органов происходит отложение продуктов распада эритроцитов. Возникает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. Печень и селезёнка увеличиваются в основном из-за очагов экстрамедуллярного кроветворения.
Клиническая картина. Различают отёчную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%) формы заболевания.
• Отёчная/ форма — самая тяжёлая, развивается внутриутробно. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При про-грессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжёлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отёку тканей. Образующийся в этих случаях неконъю-гированный билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается её печенью (в крови беременной повышается концентрация билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками. Кожа очень бледная, иногда с субиктерич-ным оттенком, лоснящаяся. Новорождённые вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, имеются сердечно-лёгочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообразный. Концентрация НЬ составляет менее 100 г/л.
• Желтушная форма — наиболее частая, среднетяжёлая, форма заболевания. Основные её симптомы — рано возникающие желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рождении или в первые, реже на вторые сутки и интенсивно нарастает. Увеличиваются печень и селезёнка. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, появляются гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание. На 3—4-е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. В этом случае появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги мышц-разгибателей, «мозговой» крик, симптом «заходящего солнца», выбухание большого родничка. Ядерная желтуха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгированного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л, у 30% — выше 430 мкмоль/л, у 70% — выше 520 мкмоль/л. У некоторых детей даже при концентрации неконъюгированного билирубина около 650 мкмоль/л ядерная желтуха не развивается. К концу первой недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение жёлчи в кишечник (синдром сгущения жёлчи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжёлых случаях желтушное окрашивание кожи сохраняется длительно. Желтушная форма ГБН обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 2—3 мес.
• Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни.
Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. Заболевание постепенно прогрессирует; тяжёлую анемию диагностируют на 2—3-й неделе и даже позже. Общее состояние ребёнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезёнки и печени. Концентрация неконъюгированного билирубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный. ГБН при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более
лёгкой форме, однако возможно тяжёлое течение заболевания (особенно при
несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию.
При двойной несовместимости ГБН, как правило, обусловлена А- или В-Аг и
протекает легче, чем при изолированном Rh-конфликте.
Диагностика. Выделяют антенатальную и постнатальную диагностику.
• Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитывают несовместимость крови родителей по эритроцитарным Аг, акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учёта Rh-фактора). Во время беременности не менее трёх раз определяют титр противорезус-ных AT в крови Rh-отрицательной женщины. Величина титра имеет относительное значение, так как обнаружение в крови беременной AT позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Тип кривой изменений титра Rh-AT в динамике («скачущий», т.е. с резкими колебаниями, титр) имеет большее прогностическое значение, чем степень его повышения. В случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, полученные методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, Ig и др. На развитие ГБН при УЗИ указывают утолщение плаценты, её ускоренный рост за счёт возможного отёка, многоводие, увеличение размеров живота плода за счёт гепатоспленомегалии.
• Постнатальная диагностика ГБН основана в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия). Большое значение имеют лабораторные данные (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh-конфликте). Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в динамике.
Лечение. В тяжёлых случаях прибегают к оперативному лечению — замен-ному переливанию крови, гемосорбции, плазмаферезу. Заменное переливание крови позволяет вывести неконъюгированный билирубин и AT из крови ребёнка и восполнить дефицит эритроцитов. Для заменного переливания крови обычно используют Rh-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребёнка. В настоящее время переливают не цельную кровь, а Rh-отрицательную эритроцитарную массу, смешанную со свежезамороженной плазмой. Если ГБН обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(1) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную. Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорождённых следующие.
• Концентрация неконъюгированного билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л.
• Почасовой прирост концентрации неконъюгированного билирубина более 6-10 мкмоль/л.
• Концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л.
• Тяжёлая степень анемии (НЬ менее 100 г/л).
Нередко (если почасовой прирост концентрации билирубина превышает 6-10 мкмоль/л) заменное переливание крови приходится проводить повторно (через 12 ч после первой процедуры). С 3-го дня жизни имеет значение только абсолютное значение концентрации билирубина, так как почасовой прирост замедляется из-за разрушения AT При интерпретации результатов лабораторных исследований в каждом конкретном случае их необходимо сопоставлять с клиническими данными. Глубокая недоношенность, патологическое течение беременности, совпадение групп крови матери и ребёнка при Rh-конфликте — факторы риска развития билирубиновой энцефалопатии. В этом случае необходимо проведение заменного переливания крови при более низкой концентрации неконъюгированного билирубина.
После оперативного лечения или при более лёгком течении ГБН используют консервативные методы уменьшения гипербилирубинемии: инфузии белковых препаратов, глюкозы, что заметно снижает вероятность прохождения неконъюгированного билирубина через ГЭБ. При тяжёлых формах ГБН сразу после рождения можно назначить преднизолон внутривенно в течение 4—7 дней. Широко применяют фототерапию. После введения этого метода необходимость в заменном переливании крови снизилась на 40%. В настоящее время вместо специальных ламп, располагавшихся над кроватью ребёнка, используют систему, состоящую из источника света в виде высокоинтенсивной вольфрамовой галогенной лампы с встроенным рефлектором и фотооптического кабеля, по которому свет проходит от лампы к фиброоптической подушке. Последняя представляет собой матрац с вплетённым в него оптоволокном. На подушку надевают защитное покрытие, находящееся в непосредственном контакте с кожей новорождённого. Покрытие уменьшает риск загрязнения и распространения инфекции. Подушку крепят к телу ребёнка с помощью специального жилета (рис. 6-3 на вклейке). При фототерапии происходит фотоокисление неконъюгированного билирубина, находящегося в коже, с образованием биливердина и других водорастворимых изомеров, выводящихся с мочой и калом.
Для лечения ГБН применяют также индукторы микросомальных ферментов печени (например, фенобарбитал). Введение витаминов Е, В,, В2, В6, С, кокарбоксилазы улучшает работу печени и стабилизирует обменные процессы. С целью торможения абсорбции билирубина в кишечнике назначают очистительные клизмы, активированный уголь в первые 12 ч жизни. Синдром сгущения жёлчи купируют назначением внутрь желчегонных средств [магния сульфата, аллохола, дротаверина (например, но-шпы)]. При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
Ранее считали, что ребёнка с ГБН следует прикладывать к груди через 1—2 нед после рождения, так как в молоке присутствуют противорезусные AT. В настоящее время доказано, что раннее прикладывание к груди не приводит к более тяжёлому течению заболевания, так как AT, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами ЖКТ и не оказывают гемоли-зирующего действия.
Профилактика. Прежде всего проводят профилактику сенсибилизации женщины с Rh-отрицательной кровью.
• Неспецифическая профилактика: проведение гемотрансфузий только с учётом Rh-фактора, предупреждение абортов, комплекс социальных мер охраны здоровья женщины.
• Специфическая профилактика: введение Rh0(aHTH-D) Ig в первые 24 ч после рождения здорового Rh-положительного ребёнка, а также после абортов, что способствует быстрой элиминации эритроцитов плода из кровотока матери, предотвращая у неё тем самым синтез Rh-AT
Метод специфической профилактики высокоэффективен, но при его применении возможны неудачи, вероятно, связанные с поздним введением препарата или его недостаточной дозой (например, при попадании большого количества крови плода в кровоток матери). Уровень перинатальной смертности при ГБН коррелирует с уровнем AT у Rh-сенсибилизированной женщины до беременности. Необходимо добиться снижения их титра ещё до наступления беременности, допуская вынашивание при титре AT 1:2—1:4.
Профилактика при выявлении Rh-сенсибилизации во время беременности включает следующие мероприятия.
• Неспецифическая гипосенсибилизация.
• Специфическая гипосенсибилизация: пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации AT на Аг трансплантата.
• Гемосорбция (от 1 до 8 операций), плазмаферез.
• 3—4-кратное внутриутробное заменное переливание крови на сроке беременности 25—27 нед отмытыми эритроцитами 0(1) группы Rh-отрицательной крови с последующим родоразрешением начиная с 29-й недели беременности.
Прогноз зависит от степени тяжести ГБН. При тяжёлых формах возможны грубая задержка психомоторного развития, развитие детского церебрального паралича; при более лёгких — умеренная задержка формирования статических функций и психики, снижение слуха, косоглазие. В группе детей, перенёсших ГБН, выше общая заболеваемость, неадекватные реакции на профилактические прививки, склонность к развитию аллергических реакций, хроническое поражение гепатобилиарной системы. У 2/3 подростков, перенёсших ГБН, выявляют снижение физической работоспособности и психовегетативный синдром, что позволяет отнести их к группе высокого риска нарушения социальной адаптации.

Внепечёночная обструкция жёлчных путей обычно связана с их атрезией или гипоплазией в результате перенесённого внутриутробно инфекционного гепатита. Обструкция за счёт сгущения жёлчи может возникать при муковис-цидозе, тяжёлых формах ГБН, парентеральном питании, особенно у недоношенных детей.
Внутрипечёночная обструкция жёлчных путей развивается при внутрипе-чёночных атрезиях жёлчных путей, возникающих также чаще всего после перенесённого внутриутробного гепатита.
Клиническая картина. При конъюгированной гипербилирубинемии желтуха (с зеленоватым оттенком) появляется или усиливается на 5—7-й день жизни. Несколько позже появляются постоянное или периодическое обесцвечивание кала, интенсивное окрашивание мочи. Развивается гепатоспленомегалия, печень становится очень плотной. Расширяются вены передней брюшной стенки, позднее развиваются асцит, геморрагический синдром, панцитопе-ния. Перечисленные признаки появляются раньше и более постоянны при внепечёночном холестазе, чем при внутрипечёночной атрезии.
Лечение. Необходимо устранить холестаз. Назначают ферменты поджелудочной железы, улучшающие переваривание жиров, специальные питательные смеси, обогащенные среднецепочными триглицеридами и ненасыщенными жирными кислотами. При некоторых формах внепечёночной атрезии жёлчных путей применяют хирургическое лечение. В последние годы к хирургическому лечению иногда прибегают и при внутрипечёночной атрезии -производят трансплантацию печени, как правило, в возрасте старше 3-6 мес.

При применении некоторых лекарственных препаратов (например, сали-цилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов) возможны развитие гемолиза эритроцитов и повышение концентрации билирубина в крови.
Наследственные гемолитические анемии
• Эритроцитарные мембранопатии (наследственный сфероцитоз, или болезнь Минковского—Шоффара). Наследственный сфероцитоз, или анемия Мин-ковского—Шоффара, чаще проявляется в возрасте 3—15 лет (см. раздел «Гемолитические анемии» в главе 8 «Анемии»). Инфантильный пикноцитоз может развиться уже в первые дни жизни, у недоношенных — на 3—4-й неделе, особенно при дефиците витамина Е. В результате гемолиза развивается преходящая гипербилирубинемия. Если удаётся предупредить развитие ядерной желтухи, прогноз, как правило, благоприятный.
• Из гемоглобинопатии наиболее распространена серповидноклеточная анемия. К этой же группе относят и талассемию. Гемоглобинопатии возникают в результате нарушения синтеза НЬ вследствие мутации генов глобиновых цепей. Заболевания этой группы распространены в странах тропического и субтропического пояса, развиваются, как правило, к концу первого года жизни.
• Из эритроцитарных ферментопатий наиболее распространена гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Недостаточность этого фермента чаще выявляют у жителей Средиземноморья, Востока, Азии, Африки. Заболевание может проявляться у новорождённых.
ПОЛИЦИТЕМИЯ
Может привести к гипербилирубинемии из-за неспособности печени ме-таболизировать избыточный билирубин. Развивается у 10—15% новорождённых с малой массой тела при рождении, при позднем пережатии пуповины, запоздалых родах, предлежании плаценты, фето-фетальной и материнско-фетальной трансфузии, эндокринных нарушениях. Гематокрит у таких детей превышает 0,65, концентрация НЬ — 220 г/л.
ГЕМАТОМЫ
Концентрация билирубина в крови может увеличиваться вследствие избыточного его образования при кефалогематомах, внутрижелудочковых кровоизлияниях.
НАРУШЕНИЯ КОНЪЮГАЦИИ БИЛИРУБИНА ПРИ ОТСУТСТВИИ ГЕМОЛИЗА И АНЕМИИ
Наследственные нарушения конъюгации билирубина
• Наиболее распространён синдром Жильбера. Это заболевание развивается вследствие нарушения захвата билирубина гепатоцитами и недостаточной активности глюкуронозилтрансферазы (SR). Концентрация неконъюгиро-ванного билирубина в крови увеличивается незначительно, ядерная желтуха не развивается. Чаще диагностируют в школьном возрасте.
• В эту же группу входит синдром Криглера—Найяра I и II типов.
-1 тип (р) протекает, как правило, с развитием ядерной желтухи, так как практически полностью отсутствует фермент глюкуронозилтрансфераза. Прогноз неблагоприятный. В настоящее время разрабатывают новые методы лечения этого заболевания: пересадка донорской печени, обычно от матери, введение клеток донорской печени. - II тип (91) характеризуется доброкачественным течением. При этом типе снижена активность глюкуронозилтрансферазы. Нарушения конъюгации билирубина при дефиците гормонов. Гипербилиру-бинемия возникает при гипотиреозе новорождённых, так как гормоны щитовидной железы влияют на созревание глюкуронозилтрансферазы. Созревание этого фермента задерживается и при сахарном диабете матери.
Нарушения конъюгации билирубина при гепатитах новорождённых. Чаще развиваются при таких инфекциях, как гепатит В, С, краснуха, листериоз, токсо-плазмоз, а также при цитомегаловируснои, микоплазменнои, энтеровируснои инфекциях (см. выше раздел «Внутриутробные инфекции»). Гипербилирубин-емия обычно смешанного происхождения, связана как с поражением гепато-цитов, так и с повышенным гемолизом.

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) у доношенных новорождённых возникает при концентрации билирубина в крови 80—90 мкмоль/л, у недоношенных — более 120 мкмоль/л, у взрослых — 35—40 мкмоль/л. Причины ги-пербилирубинемии у новорождённых многообразны и отражены в изложенной ниже классификации.
Классификация неонатальных желтух
I. Неконъюгированная гипербилирубинемия. 1. Транзиторная (физиологическая) желтуха.
2. Гемолитические анемии:
а. ГБН;
б. лекарственные;
в. наследственные:
• эритроцитарные мембранопатии (наследственный сфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара);
• гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемия);
• эритроцитарные ферментопатии (недостаточность глюкозо-6-фосфат де-гидрогеназы).
3. Полицитемия.
4. Гематомы.
5. Нарушения конъюгации билирубина без гемолиза и анемии:
а. наследственные (синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра типов I и И);
б. при дефиците гормонов (гипотиреоз новорождённых, сахарный диабет у матери);
в. при гепатитах новорождённых (как правило, инфекционного происхождения).
И. Конъюгированная гипербилирубинемия.
1. Внепечёночная обструкция жёлчных путей.
2. Внутрипечёночная обструкция жёлчных путей.
Неконъюгированная гипербилирубинемия
Накопление в крови неконъюгированного билирубина чаще всего связано с усиленным гемолизом или недостаточной зрелостью ферментных систем гепатоцита. Наиболее часто в периоде новорождённое™ развивается ГБН.

Большинство симптомов, характерных для патологии почек у детей более старшего возраста, наблюдают и у новорождённых, но обычно они обусловлены экстраренальными причинами.
• Отёки чаще связаны с переохлаждением, ГБН, ВУИ, некоторыми хромосомными аномалиями, гипотиреозом, сахарным диабетом у матери, реже заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Если исключены другие причины происхождения отёков и они сочетаются с выраженными лабораторными изменениями (гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, протеинурией), а также с патологией мочеиспускания, следует исключить заболевания почек. Почечные отёки обычно «мягкие», локализуются чаще на лице, спине, конечностях.
• Олигурия развивается при недостаточном поступлении жидкости, рвоте, поносе, сердечно-сосудистой недостаточности, воспалительных заболеваниях.
• Протеинурию выявляют при синдроме токсикоза, сопровождающем сепсис, ВУИ, пневмонию, при сердечной недостаточности, дегидратации.
• Гематурия, как правило, связана с острым нарушением кровообращения в почках, например при тяжёлой гипоксии, геморрагических диатезах, инфекции мочевыводящих путей.
• Единичные гиалиновые цилиндры могут быть выявлены у здоровых новорождённых; зернистые цилиндры обычно свидетельствуют о почечной недостаточности.
Выделяют три группы заболеваний почек у новорождённых.
1. Наследственные и врождённые заболевания (поликистоз почек, финский тип врождённого нефротического синдрома, почечные дисплазии и агене-зия, гидронефроз, дистопия, удвоение почек и др.).
2. Приобретённые заболевания — интерстициальный нефрит, инфекции мочевых путей, тромбоз почечных сосудов. Интерстициальный нефрит (острое абактериальное воспаление межуточной ткани почек) развивается при гипоксии, вирусных инфекциях, назначении некоторых лекарственных средств. Инфекции мочевых путей выявляют примерно у 1% новорождённых. Частая катетеризация пупочных сосудов с введением гипер-осмолярных растворов может привести к тромбозу почечных сосудов с последующим развитием артериальной гипертензии и почечной недостаточности. 3. Ишемическая нефропатия — транзиторное нарушение функции почек, развивающееся'при ишемии почечной ткани. Недостаточное кровоснабжение почек возникает при открытом артериальном протоке и гиповолемии большого круга кровообращения, а также при различных инфекционных заболеваниях. У новорождённых, находящихся в критическом состоянии, нарушения функции почек развиваются почти в 100% случаев. Различают три степени тяжести ишемической нефропатии: при I степени практически нет клинических проявлений, концентрация креатинина плазмы повышается умеренно (до 130 мкмоль/л); при II степени возможны пастоз-ность или небольшие отёки, на фоне нормального или повышенного, диуреза концентрация креатинина плазмы нарастает (выше 130 мкмоль/л); для III степени характерен отёчный синдром, иногда возникают анасарка, оли-го- или анурия, продолжает повышаться концентрация креатинина плазмы (олигоанурическая стадия ОПН).
Отдельно следует выделить ОПН как осложнение заболеваний почек и как результат глубокой ишемии почечной ткани. О ней свидетельствует в первую очередь повышение концентрации креатинина в крови. ОПН, особенно в первые дни жизни, обусловлена чаще всего экстраренальными причинами, главным образом тяжёлой гипоксией. В последующем ОПН чаще развивается на фоне воспалительных процессов (инфекция мочевой системы, сепсис, ВУИ) вследствие органических изменений в почечной ткани. В клинической картине ОПН у новорождённых наблюдают те же симптомы, что и у детей более старшего возраста, — отёки, олигурию, метаболический ацидоз, гиперкалие-мию, азотемию.
Лечение: коррекция вышеназванных симптомов; при необходимости назначают антибактериальную терапию; необходимо устранить экстрареналь-ные причины, приведшие к патологическим симптомам, характерным для заболеваний почек.

Органы пищеварения новорождённых функционально адаптированы к лак-тотрофному питанию. У них снижена секреция соляной кислоты (рН = 4,5-6,0) и пепсинов, ферментов поджелудочной железы. При этом для новорождённых характерна морфофункциональная зрелость тонкой кишки, поэтому практически вся пищеварительная нагрузка ложится на кишечник. Даже небольшие алиментарные погрешности (перекорм, быстрый перевод на искусственное вскармливание, раннее назначение соков, фруктового пюре, прикорма) приводят к диспептическим расстройствам из-за нарушения расщепления и всасывания продуктов питания.
Клиническая картина включает частые срыгивания, метеоризм, беспокойство, изменения стула (разжиженный, водянистый, с примесью зелени, комочков и т.д.). В копрограмме много нерасщеплённых продуктов питания (нейтральный жир, жирные кислоты).
Лечение. При диспепсии рекомендуют назначение пищевой разгрузки. В течение 8—12 ч ребёнку назначают дробное питьё (регидрон, цитраглюкосолан, рисовый отвар, 5% раствор глюкозы). Затем возобновляют кормление ребёнка грудным молоком в уменьшенном до половины объёме с постепенным увеличением до физиологического объёма в течение 2—3 дней. Также рекомендуют назначение пробиотиков, панкреатических ферментов, фитотерапии, обладающих вяжущим, противовоспалительным, ветрогонным действием. Следует помнить, что травы иногда могут вызывать аллергические реакции.
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Некротизирующий энтероколит развивается, как правило, у глубоко недоношенных и ослабленных детей. Этиология заболевания остаётся неясной. Развитию некротизирующего энтероколита способствуют ишемия и бактериальная колонизация кишечника. Считают, что ишемическое повреждение стенки кишки способствует проникновению микроорганизмов в стенку кишки и их размножению. В стенке кишки микроорганизмы вырабатывают газы, приводящие к развитию пневматоза кишки.
Первые проявления заболевания — рвота, метеоризм, учащённый разжиженный стул, часто с примесью крови, признаки интоксикации. В большинстве случаев можно пропальпировать раздутые петли кишечника. В дальнейшем возможно развитие кишечной непроходимости и, при перфорации кишки, перитонита.
Лечение. Ребёнка переводят на полное парентеральное питание. Рекомендуют провести декомпрессию кишечника с помощью назогастральной трубки, назначить инфузионную терапию. Показана антибиотикотерапия. При развитии осложнений проводят оперативное лечение.

Дисбактериоз — качественные и количественные изменения состава кишечной микрофлоры. Это понятие микробиологическое, а не клиническое. Дисбактериоз возникает при многих заболеваниях. Важно отметить, что дисбактериоз — не диагноз, а тот неблагоприятный фон, на котором возможно развитие различных патологических состояний.
До рождения ЖКТ стерилен. Уже в родовых путях матери начинается микробное заселение его кишечника. Из-за несовершенного местного иммунитета в пищеварительном тракте возможно размножение любых микроорганизмов. Поэтому очень важно, чтобы в родовых путях матери преобладала нормальная микрофлора (лактобактерии и бифидобактерии), а новорождённый сразу был приложен к груди. Недоношенным детям в тяжёлом состоянии, когда противопоказано раннее прикладывание к груди, необходимо ввести в ротовую полость несколько капель материнского молока через пипетку. В первые 6-8 дней жизни у новорождённых происходит заселение ЖКТ разнообразной микрофлорой (транзиторный дисбактериоз). По мере созревания местной иммунной защиты происходит нормализация кишечного микробиоценоза с преобладанием анаэробной микрофлоры (до 95%) — бифидобактерии, бактероидов; появляются лактобактерии и непатогенная кишечная палочка. Доля аэробной, сапрофитной и условно-патогенной флоры составляет около 1%. У детей, находящихся на естественном вскармливании, условно патогенная флора почти отсутствует. При искусственном вскармливании снижается количество бифидобактерии, повышается количество кишечных палочек, стафилококков, энтерококков и протея.
Позднее прикладывание к груди, дисбиоценоз влагалища матери, несоблюдение гигиенического ухода, преобладание госпитальных штаммов микроорганизмов в родильных домах, частое использование антибиотиков и парентерального питания приводят к нарушению формирования нормального микробиоценоза ЖКТ новорождённого и развитию дисбактериоза.
Клиническая картина
Различают четыре степени (фазы) дисбактериоза. По мере углубления тяжести уменьшается количество анаэробов: при I и II степенях они ещё превалируют над аэробами, при III и IV — количество анаэробов равно или меньше аэробов. Для всех фаз характерно прогрессирующее уменьшение количества бифидобактерии и лактобацилл.
Диспептические симптомы [снижение аппетита, срыгивания, метеоризм, усиление перистальтики кишечника, изменения стула (разжижен, с зеленью, непереваренными комочками)] появляются обычно лишь при III—IV стадии дисбактериоза, а более лёгкие (I—II) могут протекать бессимптомно.
Лечение
Главное как в лечении, так и в профилактике дисбактериоза — естественное вскармливание. При невозможности грудного вскармливания рекомендуют назначать адаптированные смеси, наиболее благоприятные для нормального кишечного биоценоза — «Нутрилон Омнео», «Фрисовом», «Хумана», «Лактофидус», «НАН 6-12 с бифидобактериями», ацидофильная «Малютка», «АГУ-1 кисломолочная», «НАН кисломолочный» и пр. При любой степени дисбактериоза рекомендуют назначать пробиотики, содержащие микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной кишечной микрофлоры: бифидобактерии (бифидумбактерин), лактобактерии ацидофильные (например, лактобактерин, ацилакт), линекс, бифиформ, бифилиз, аципол и др. Назначают также препараты, частично заменяющие и нормализующие функции энтероцитов, типа хилак-форте. Для подавления роста условно патогенной флоры при дисбактериозе III—IV степени назначают препараты, подавляющие либо оказывающие антагонистическое воздействие на чужеродную флору, — бактисубтил, биоспорин, споробактерин, бактериофаги. Показаны ферменты поджелудочной железы. Используют также энтеросорбенты [диосмектит (смекта)], фитотерапию.

Синдром мальабсорбции — нарушение пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Синдром мальабсорбции может быть первичным (наследуемые дефекты ферментов) и вторичным (приобретённые ферментопатии).
Муковисцидоз
Муковисцидоз (кистозный фиброз) — распространённое наследуемое заболевание (более подробно см. раздел «Муковисцидоз» в главе 11 «Заболевания органов дыхания»). Синдром мальабсорбции при кишечной форме муковис-цидоза развивается вследствие недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Характерны недостаточная прибавка массы тела, несмотря на адекватное вскармливание, увеличение живота, обильный кашицеобразный стул с неприятным запахом, большим содержанием нейтрального нерасщеплённого жира, иногда запоры.
Лечение. Следует ограничить количество жира в пище. Назначают ферментативные препараты, средства, разжижающие секреты экзокринных желёз (например, ацетилцистеин). Необходима нормализация кишечной микрофлоры [лактобактерии ацидофильные (например, лактобактерин), бифидобакте-рии (бифидумбактерин)].
Врождённая гипоплазия поджелудочной железы
Манифестация заболевания происходит в первые дни или недели жизни. Клинические проявления усиливаются при переводе ребёнка на искусственное вскармливание. Стул частый, жидкий, обильный, с неприятным запахом и жирным блеском. Постепенно развивается гипотрофия; характерно увеличение живота.
Лечение. Следует ограничить жиры в рационе ребёнка и назначить заместительную терапию ферментами поджелудочной железы.
Недостаточность лактазы
Недостаточность лактазы проявляется непереносимостью материнского и коровьего молока, богатого лактозой. Первичная (врождённая) непереносимость лактозы — наследственно обусловленное уменьшение активности лактазы (9?). Вторичная непереносимость лактозы может возникнуть при заболеваниях, сопровождающихся поражением слизистой оболочки кишечника (диарея, лямблиоз, резекция кишечника и др.). При вскармливании молоком у ребёнка появляются рвота, кишечные колики, метеоризм, упорная диарея, развивается гипотрофия. Испражнения водянистые, пенистые, с кислой реакцией.
Лечение: исключение молока и переход на безлактозные смеси, в лёгких случаях иногда достаточно перевести ребёнка на кисломолочные смеси.
Вторичные формы мальабсорбции
Вторичные формы мальабсорбции развиваются чаще всего при ОКИ (у детей первых 4—6 мес жизни их обычно вызывают условно-патогенные бактерии или ротавирусы). Более редкие причины вторичного синдрома мальабсорбции — резекция желудка или кишечника, заболевания печени, поджелудочной железы, тонкой или толстой кишки и т.д.
Лечение. При вторичных формах мальабсорбции необходимо лечение основного заболевания. В качестве заместительной терапии назначают ферментные препараты.

Для ЖКТ новорождённых характерны низкая кислотность желудочного сока, низкая концентрация факторов неспецифической защиты и Ig в стенке кишечника, а также напряжённая работа всех отделов пищеварительного тракта (см. раздел «Пищеварительная система» в главе 2 «Анатомо-физиологичес-кие особенности детского организма»).
Болезни органов пищеварения занимают по частоте одно из первых мест среди всех заболеваний у новорождённых и детей раннего возраста.
СИНДРОМ СРЫГИВАНИЯ И РВОТЫ
Синдром срыгивания и рвоты возникает у 2/3 новорождённых и может привести к аспирации и аспирационной пневмонии, асфиксии, а также дегидратация, нарушению КЩС. Причины рвоты могут быть первичными, связанными с патологией ЖКТ, и вторичными (симптоматическими), связанными с патологией других органов и систем. Первичные причины рвоты, в свою очередь, можно разделить на органические и функциональные. Наиболее частые причины рвоты органического характера — пороки развития [пилоростеноз, диафрагмальные грыжи, высокая или низкая врождённая кишечная непроходимость (полная или частичная)].
Недостаточность кардии
Особенность анатомического строения пищевода и желудка новорождённых — отсутствие выраженного кардиального сфинктера. При повышении внутрижелудочного давления, нарушений иннервации нижней части пищевода возникают патологический желудочно-пищеводный рефлюкс и рвота. Рвота бывает частой, но необильной, возникает вскоре после кормления, в горизонтальном положении ребёнка. При эндоскопическом исследовании обнаруживают зияние кардиального отдела и эзофагит.
Лечение: дробное питание, исключение аэрофагии; для усиления тонуса кардиального сфинктера иногда назначает неостигмина метилсульфат (про-зерин). Кормление ребёнка следует осуществлять в полувертикальном положении. После кормления ребёнка удерживают в вертикальном положении в течение 15-20 мин, затем укладывают на живот. Из питания матери исключают продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (кофе, шоколад, жирную пищу). Если ребёнок ft синдромом срыгивания находится на искусственном вскармливании, назначают специальные смеси.
Кардиоспазм
Кардиоспазм (ахалазия пищевода) — Стойкое сужение кардиального отдела пищевода в результате нарушения иннервации (уменьшение количества или полное отсутствие ганглиозных клеток в этом отделе), сопровождающееся атонией пищевода. Рвота, как правило, возникает во время кормления только что проглоченным молоком без примеси содержимого желудка. Нередко ребёнок как бы «давится» во время еды. При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявляют расширенный пищевод и суженный кардиальный отдел; характерен симптом «провяливания» — контраст накапливается в пищеводе, а затем происходит его «проваливание» в желудок. При эндоскопическом исследовании выявляют расширенный пищевод без признаков воспаления, вход в кардиальный отдел сужен, но ригидности нет.
Лечение: дробное питание, перед каждым кормлением назначают спазмолитики, седативные средства.
Пилороспазм
Пилороспазм — спазм гладких мьшгц привратника, затрудняющий опорожнение желудка. Наблюдают очень часто; заболевание необходимо дифференцировать от достаточно распространённого порока развития — пилоростено-за. При эндоскопическом исследовании при пилороспазме обнаруживают спазмированныи, сомкнутый, но неригидный привратник, при пилоростенозе сфинктер привратника не раскрывается из-за ригидности.
Лечение: дробное кормление, спазмолитические, седативные средства.
Метеоризм
Метеоризм возникает обычно при дефектах питания, ферментативной недостаточности, дисбактериозе, различных заболеваниях (сепсис, менингит, пневмония, ОКИ и др.). При метеоризме живот вздут, отходят газы с неприятным запахом, стул неустойчив, бывает рвота створоженным молоком, чаще во второй половине дня. Ребёнок беспокоен из-за болей при кишечных коликах.
Лечение: коррекция питания матери с исключением продуктов, усиливающих газообразование. При искусственном вскармливании назначают смеси «Нутрилон Омнео», «Фрисовом», «Лактофидус», можно кисломолочные смеси. Рекомендуют назначать адсорбенты [диосмектит (смекта), активированный уголь, колестирамин (квестран, колестир)], панкреатические ферменты, ветрогонные средства, пробиотики. При наличии сопутствующих функциональных запоров назначают цизаприд, лактулозу.
Острый гастрит
Наиболее частые причины острого гастрита — погрешности в диете и некоторые назначенные внутрь лекарственные средства (антибиотики, противовоспалительные препараты). При остром гастрите рвота обычно беспорядочная, многократная, створоженным молоком. Нередко развивается диарея.
Лечение: промывание желудка, затем дробное кормление, обильное питьё, в тяжёлых случаях — инфузионная терапия. При искусственном вскармливании, особенно при наличии эзофагита, необходимо отменить кисломолочные смеси.
Вторичные (симптоматические) рвоты
Причиной вторичных рвот чаще всего выступают инфекционные заболевания, перинатальное поражение ЦНС, метаболические нарушения.
• У новорождённых рвота может возникать практически при любых инфекционных заболеваниях: ОРВИ, пневмонии, сепсисе, внутриутробных инфекциях и, особенно, ОКИ.
• Одна из наиболее частых причин симптоматических рвот — перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического и инфекционного генеза. Возникновение их в данном случае можно объяснить повышением внутричерепного давления, отёком головного мозга, что вызывает активацию рвотного центра, локализованного в продолговатом мозге. Такова же причина рвот при менингите, менингоэнцефалите.
• Из нарушений обмена веществ рвота чаще всего возникает при сольтеряю-щей форме адреногенитального синдрома (врождённой гиперплазии коры надпочечников), развивающейся при недостаточности фермента 21-гид-роксилазы с нарушением синтеза кортизола и альдостерона. Дефицит аль-достерона сопровождается потерей солей. При рождении у девочек наблюдают гипертрофию клитора, мошонкообразные большие половые губы, у мальчиков — макрогенитосомию. Через 1—2 нед появляются рвота фонтаном, дегидратация, серо-мраморная окраска кожи, олигурия. Без лечения больные быстро погибают. Для уточнения диагноза необходимо обследование с определением концентрации ионов натрия и калия, 17-гидрокси-прогестерона, кортизола в крови, экскреции 17-оксикетостероидов с мочой. Лечение. При вторичной рвоте прежде всего необходимо лечение основного заболевания. Назначение противорвотных средств носит вспомогательный характер.

У новорождённых наблюдают те же симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, что и у детей более старшего возраста: цианоз, сердечные шумы, аритмии, сердечную недостаточность. Но, как правило, на первом месяце жизни эти симптомы имеют экстракардиальное происхождение или связаны с нарушением так называемого переходного кровообращения.
К наиболее частым заболеваниям сердечно-сосудистой системы у новорождённых относят транзиторные нарушения переходного кровообращения, кардиты и кардиомиопатии, врождённые пороки развития сердца и крупных кровеносных сосудов.
Транзиторныв нарушения переходного кровообращения
При рождении прекращается плацентарное кровообращение, увеличивается кровоток и снижается сопротивление в сосудах лёгких, исчезает лёгочная гипертензия, закрываются фетальные соустья между малым и большим кругами кровообращения — овальное окно и артериальный проток. При нарушении процессов адаптации (у глубоко недоношенных детей, при СДР, гипоксии, инфекционных заболеваниях, некоторых врождённых пороках развития, избыточной инфузионной терапии, длительной ИВЛ) фетальные соустья могут не закрыться, что приводит к развитию транзиторных нарушений переходного кровообращения.
Клиническая картина. При открытом артериальном протоке вначале возникает шунт слева направо с патологическим сбросом крови из большого в малый круг кровообращения с переполнением последнего. У ребёнка появляются бледность, апноэ, тахикардия, при аускультации выслушивают систолический шум по левому краю грудины, влажные хрипы в лёгких. Часто развивается пневмония. При развитии стойкой лёгочной гипертензии через открытый артериальный проток и открытое овальное окно начинается сброс крови из малого в большой круг кровообращения. За счёт щунта справа налево увеличивается примесь венозной крови в системном кровотоке, что приводит к стойкому цианозу, ацидозу, гепатомегалии.
Лечение начинают с ликвидации метаболических нарушений и гипотермии, адекватной оксигенации, вплоть до проведения ИВЛ. Для ускорения закрытия открытого артериального протока назначают индометацин. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят хирургическую перевязку открытого артериального протока.
Кардиомиопатии
Кардиомиопатии — заболевания неясной этиологии, сопровождающиеся нарушением функций сердца (систолической сократимости и диастоли-ческого расслабления). В периоде новорождённое™ кардиомиопатия проявляется кардиомегалией и сердечной недостаточностью различной степени выраженности. У новорождённых кардиомиопатии чаще возникают при метаболических расстройствах, сахарном диабете матери и фиброэластозе миокарда.
* Кардиомиопатия при метаболических расстройствах. Клиническая картина неспецифична. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум, сердце увеличено в размерах, полости его дилатированы, перегородки нередко утолщены. Лечение: ликвидация метаболических расстройств и борьба с сердечной недостаточностью.
• Фиброэластоз миокарда — заболевание неясной этиологии, характеризующееся появлением на внутренней поверхности левого желудочка, реже в других отделах сердца белой блестящей фиброэластической мембраны, представляющей собой диффузно утолщённый эндокард. Сердце значительно увеличено в размерах, полости его дилатированы. Рано развиваются выраженные признаки сердечной недостаточности. Лечение: симптоматическое, в качестве поддерживающей терапии назначают сердечные гликозиды и диуретики.
Миокардиты новорождённых
Миокардиты новорождённых имеют преимущественно вирусную этиологию. Антенатальный миокардит проявляется аритмиями, кардиомегалией и сердечной недостаточностью. Постнатальный миокардит протекает более злокачественно: выявляют признаки нарушения кровообращения, кардиомега-лию, грубый систолический шум, ритм галопа, глухость сердечных тонов, дыхательные расстройства (см. раздел «Неревматические кардиты» в главе 12 «Заболевания сердечно-сосудистой системы»); в тяжёлых случаях клиническая картина напоминает таковую при септическом шоке.
Лечение. При миокардитах назначают сердечные гликозиды, оксигеноте-рапию, диуретики, в тяжёлых случаях — допамин. В последние годы, как и при лечении ВУИ, используют Ig, противовирусные препараты.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность — клинический синдром, характеризующийся неспособностью сердца перекачивать объём крови, адекватный метаболическим потребностям тканей. Для сердца новорождённых характерна ограниченность резервных функциональных возможностей. У новорождённых левый желудочек практически не отличается от правого по мышечной силе, толщине стенок, массе. Поэтому вначале чаще возникает левожелудочковая сердечная недостаточность с перегрузкой малого круга кровообращения, т.е. сочетан-ная сердечно-лёгочная недостаточность. Позже присоединяется застой в большом круге кровообращения.
Этиология. Причинами сердечной недостаточности могут быть перегрузка давлением или объёмом при ВПС, нарушение сократимости миокарда при миокардитах, кардиомиопатиях, метаболических расстройствах, тяжёлой анемии, аритмиях и др.
Клиническая картина сердечной недостаточности однотипна и не зависит от этиологии. Вначале тахикардия, тахипноэ возникают только при беспокойстве или во время кормления. Кожа бледная, выявляют акроцианоз. При аус-культации определяют усиленный II тон сердца и короткий систолический шум на основании сердца. Затем возникает экспираторная одышка в покое, усиливающаяся при кормлении, потливость головы, цианоз, разнокалиберные влажные хрипы в лёгких. Тоны сердца глухие, появляются ритм галопа, гепатомегалия, олигурия. В отличие от более старших детей у новорождённых при сердечной недостаточности практически не бывает отёков и сплено-мегалии.
Лечение. Необходимо ограничить поступление воды и электролитов. В более тяжёлых случаях с целью уменьшения ОЦК назначают также диуретики, особенно при перегрузке малого круга кровообращения. Для усиления сократительной функции сердца назначают сердечные гликозиды (дигоксин). Применяют также ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), (З-адреноблокаторы. Необходимо также ограничить физические нагрузки, поэтому ребёнка кормят через зонд, все манипуляции проводят в щадящем режиме, назначают седативные средства, оксигенотерапию.