Детские болезни

Основа предварительного диагноза бронхиальной астмы — целенаправленно собранный анамнез. Если на нижеприведённые вопросы больной ребёнок (или его мать) отвечает утвердительно, диагноз астмы достаточно вероятен.
Что из перечисленного происходило с ребёнком в течение последних 12 мес?
• Внезапные или рецидивирующие эпизоды кашля, свистящих дистанционных хрипов, одышки.
• Повторный или длительно сохраняющийся обструктивный синдром во время ОРВИ.
• Кашель, дистанционные свистящие хрипы и/или одышка, возникающие в определённое время года.
• Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка при контакте с животными, табачным дымом, резкими запахами и др.
• Облегчение симптомов при использовании бронхолитических лекарственных средств.
• Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка, вызывающие:
— пробуждение ночью;
— пробуждение в предутренние часы.
• Появление или нарастание указанных симптомов после бега, умеренной физической нагрузки, воздействия холодного воздуха.
Учитывают также данные аллергологического и семейного анамнеза и фи-зикального обследования.
Инструментально-лабораторные методы включают спирометрию (для детей старше 5 лет) с проведением тестов с бронхолитическим препаратом, физической нагрузкой и метахолином; пикфлоуметрию, анализ периферической крови и мокроты, кожные аллергические пробы, определение общего содержания IgE и специфических IgE, газовый состав крови, при необходимости — рентгенографию органов грудной клетки.
• Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме (если позволяет возраст ребёнка) необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания и обострения, подбора оптимальной терапии и оценки её эффективности. Наиболее доступны и воспроизводимы объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и ПОС. Обычно при спирометрии выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), уменьшение ОФВ,, соотношения ОФВ,/ФЖЕЛ и ПОС.
• Весьма информативный метод диагностики — проба с бронхолитическим лекарственным средством. Пррбу считают положительной при увеличении ОФВ, более чем на 12% через 15-20 мин после применения бронхолити-ческого средства.
• Степень гиперреактивности бронхов оценивают с помощью теста с физической нагрузкой на велоэргометре, вызывающего снижение ОФВ, на 20%.
• Пикфлоуметрия — наблюдение за функцией внешнего дыхания, проводимое при помощи специального прибора. При пикфлоуметрии ПОС определяют в течение 2—3 нед минимум дважды в день (утром и вечером), а также после приёма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания.
• В мокроте определяют большое количество эозинофилов, кристаллы Шар-ко-Лейдена (шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую из эозинофилов лизофосфолипазу), спирали Куршманна (слепки слизи с просвета дыхательных путей) и тельца Креола (скопления эпителиальных клеток).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Обструкция бронхов и свистящие хрипы характерны, но не патогномонич-ны для бронхиальной астмы. У детей первых месяцев жизни такие симптомы возможны при различных врождённых, приобретённых и наследственных заболеваниях: аспирации инородного тела (в том числе мекония), муковисцидо-зе, трахео- и бронхомаляции, бронхолёгочной дисплазии, стенозе, бронхоген-ных кистах, облитерирующем бронхиолите, аномалии сосудов, вызывающей компрессию дыхательных путей, интерстициальных лёгочных заболеваниях, сердечной недостаточности и т.п.
Дифференциальный диагноз в этих случаях основывается преимущественно на данных анамнеза и физикального обследования в связи с недостаточным развитием методов измерения лёгочной функции у детей раннего возраста.
• Рентгенография органов грудной клетки помогает выявить врождённые аномалии и аспирацию инородного тела. Кроме того, при этих состояниях большую помощь оказывает целенаправленно собранный анамнез.
• Потовая проба позволяет исключить муковисцидоз.
• Контрастное исследование с бариевой взвесью проводят при подозрении на трахеоэзофагеальный свищ, гастроэзофагеальный рефлюкс и сосудистые аномалии.
У детей первых 2 лет жизни (наиболее часто от 2 до 6 мес) диагностические трудности вызывает обструктивныи синдром при бронхиол ите. Обычно у этих детей в течение 3—5 дней развиваются прогрессирующий кашель, свистящие хрипы, симптомы дыхательной недостаточности. При назначении брон-холитических средств возможно улучшение состояния, однако следует учитывать, что таким больным почти во всех случаях одновременно назначают антибиотики, антигистаминные препараты и отхаркивающие средства. Приблизительно у 50% таких детей в дальнейшем регистрируют рецидивы обструк-тивного синдрома при последующих ОРВИ.
Обструктивныи бронхит диагностируют у детей и подростков с неотяго-щённым аллергологическим анамнезом, но частыми ОРВИ, вызывающими бронхиальную обструкцию. Появляясь в раннем возрасте, к 5—6 годам обструктивныи синдром обычно исчезает. В пользу бронхиальной астмы свидетельствуют рецидивы (три эпизода и более начиная с первого года жизни) выраженной бронхиальной обструкции, возникающие не только при ОРВИ, но и вследствие контакта с различными триггерами (холодным воздухом, табачным дымом, шерстью домашних животных). Характерны отчётливое уменьшение клинических проявлений под влиянием бронхолитической и противовоспалительной терапии, отягощенный аллергологический семейный анамнез и ранние проявления аллергии у больного ребёнка, например в виде атопического дерматита.