Дыхательная система
Дыхательная система состоит из воздухоносных путей и респираторного отдела. Важнейшая функция дыхательной системы — функция внешнего дыхания. Носовые ходы, носоглотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы обеспечивают поступление воздуха к респираторному отделу лёгких. В альвеолах происходит обмен газов, а кровеносная система доставляет кислород к клеткам, где и происходит тканевое дыхание.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Полость носа и околоносовые пазухи
Структуры носа согревают воздух и очищают его от посторонних частиц. Слизистая оболочка носовых ходов и других отделов воздухоносных путей участвует также в защитных реакциях за счёт присутствия в ней секреторного IgA.
У детей раннего возраста носовые ходы узкие, раковины относительно толстые, нижний носовой ход формируется к 4 годам. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, поэтому даже незначительный её отёк при развитии ринита затрудняет дыхание через нос, что создаёт трудности при кормлении. Недоразвитость кавернозной (пещеристой) ткани в подслизис-той оболочке обусловливает редкость носовых кровотечений у маленьких детей. Пещеристая ткань развивается к 8—9 годам. В этом возрасте у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности слизистой оболочки, её ранимости и обильности её кровоснабжения.
Околоносовые пазухи к рождению развиты недостаточно. Сформированы верхнечелюстные (гайморовы), этмоидальная (решётчатая) и клиновидная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у детей раннего возраста. Полное формирование пазух происходит к 15 годам.
Глотка и гортань
Глотка у новорождённого сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года нёбные миндалины выходят за пределы дужек, но крипты в них развиты слабо, поэтому ангиной дети раннего возраста болеют редко. Значительно чаще у детей выявляют разрастание носоглоточной лимфоидной ткани (аденоиды), что затрудняет нормальное носовое дыхание ребёнка. Длительно существующие аденоиды приводят к формированию характерного «аденоидного лица»: постоянно открытый рот, отсутствие носового дыхания, некоторая одутловатость лица.
Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, её хрящи нежные и податливые. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет характер голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. Затем у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек. Со временем голосовые связки значительно удлиняются (особенно к 10—12 годам). Узкий просвет, богатая васкуляри-зация и склонность слизистой оболочки к отёку обусловливают склонность маленьких детей к стенозирующим ларингитам.
Грудная клетка
Грудная клетка новорождённого имеет более округлую форму, чем у детей старшего возраста: сагиттальный размер почти равен поперечному. С возрастом переднезаднии размер постепенно уменьшается. Внутренняя поверхность грудной клетки покрыта париетальной плеврой, прилегающей к рёбрам, диафрагме и переходящей на средостение. Каждое лёгкое заключено в отдельный висцеральный плевральный мешок. Плевральная полость содержит небольшое количество жидкости, облегчающей движения лёгких при вдохе и выдохе. При патологических состояниях плевральная полость может содержать газ (пневмоторакс) или жидкость (плевральный выпот), кровь (гемоторакс) или гной (пиоторакс, эмпиема). Воспаление плевры вызывает болезненность во время дыхания.
У маленьких детей, в отличие от взрослых, рёбра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Эти особенности в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняют малую экскурсию грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Особенности анатомического строения грудной клетки обусловливают преимущественно диафрагмальный характер дыхания у новорождённых и детей первых месяцев жизни. У новорождённых диафрагма сокращается медленнее и слабее, чем у детей более старшего возраста.
С ростом ребёнка поперечное сечение грудной клетки принимает овальную форму. Увеличивается её фронтальный размер, сагиттальный относительно уменьшается. Увеличивается кривизна рёбер. Эпигастральный угол становится более острым. Развиваются эластические структуры лёгочной ткани, повышается эффективность вентиляции.
Трахея и бронхи
Трахея новорождённого имеет воронкообразную форму. Её каркас состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединённых сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). Диаметр трахеи меняется в течение дыхательного цикла, а также во время кашля. Мягкость хрящей гортани, слабое развитие эластической ткани и большая подвижность могут приводить к её щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыхания (стридор).
Бронхиальное дерево к рождению сформировано. Основу бронхов составляют хрящевые полукольца, соединённые фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый главный бронх составляет меньший угол с трахеей, чем левый, поэтому при аспирации инородное тело чаще попадает в правый бронх.
Слизистая оболочка бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, покрыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндрическим мерцательным многорядным эпителием, обеспечивающим эвакуацию слизи.
У новорождённых дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4—5 мес мышечная ткань уже достаточно развита. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены; бронхиальная обструкция связана в основном с отёком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.
Лёгкие
Лёгкие у детей, как и у взрослых, имеют сегментарное строение, однако аци-нусы недостаточно развиты. К рождению лёгкие содержат около 60 млн первичных альвеол, их количество интенсивно увеличивается в первые 2 года жизни. Затем скорость роста замедляется, и к 8—12 годам количество альвеол достигает приблизительно 375 млн, что соответствует количеству альвеол у взрослых.
Лёгкие у детей раннего возраста богаты соединительной тканью, имеют обильное кровоснабжение, эластическая ткань развита слабо. В силу этого лёгкие маленького ребёнка менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослого. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ателектазов. Лёгкость развития ателектазов обусловлена также небольшим количеством сурфактанта или малым содержанием в нём лецитина, что характерно для незрелых лёгких. Недостаток сурфактанта — одна из причин нерасправления лёгких у недоношенных детей.
Правое лёгкое имеет 3 доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое — 2 (верхнюю и нижнюю). Средней доле правого лёгкого соответствует язычковая доля левого лёгкого. Границы между долями лёгких (табл. 2-4) проходят следующим образом:
• спереди слева расположена верхняя, справа — верхняя и средняя доли (граница между ними проходит по IV ребру);
• сбоку справа определяются 3 доли, слева — 2 доли;
• сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли; граница между ними проходит по линии, проведённой по spina scapulae, до её пересечения с позвоночником.
В правом лёгком различают 10 сегментов, в левом — 9 (рис. 2-11).
• Правое лёгкое: верхушечный сегмент (верхняя доля, 1), задний сегмент (II), передний сегмент (III), латеральный сегмент (IV), медиальный сегмент (V), верхушечный сегмент (нижняя доля, VI), медиальный базальный сегмент (VII), передний базальный сегмент (VIII), латеральный базальный сегмент (IX), задний базальный сегмент (X).
• Левое лёгкое: верхушечно-задний сегмент (I+II), передний сегмент (III), верхний язычковый сегмент (IV), нижний язычковый сегмент (V), верхушечный сегмент (нижняя доля, VI), медиальный базальный сегмент (VII), передний базальный сегмент (VIII), латеральный базальный сегмент (IX), задний базальный сегмент (X).
Средостение
Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В своей верхней части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы (п. vagus, truncus sympathicus, n. laryngeus recurrens и др.), вилочковую железу и лимфатические узлы. В его нижней части находится сердце.
Корень лёгкого — составная часть средостения, состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов и лимфатических узлов (около-трахеальных, трахеобронхиальных, бронхолёгочных и др.). По сравнению со взрослыми у детей лимфатические узлы лёгких (как и лимфатические узлы других областей) отличаются относительной шириной синусов, богатой вас-куляризацией, слабым развитием капсулы и большим количеством крупных клеточных элементов. Все эти особенности благоприятствуют развитию в них воспалительных процессов. Лимфатическая система лёгких у детей раннего возраста развита очень хорошо.